论文摘要:临终关怀，一种理性照护生命终端的方式在国外已经被广泛开展，而在中国推广却是步履维艰。传统孝道观以及医务人员的现有医道观等是阻碍其推广的主要因素，由此社偿日仑理环境的改变足破解临终关怀开展困境的必由之路。
临终关怀是一种舶来品，是一种处置终极生命的方式，提倡对生命不可逆转的患者，转变延长无谓“生命”长度的治疗，转向关注患者在有限时序里生命质量的提高，使患者在最后的短暂时间里身心幸福并且有尊严地走完余生。
面对生命即将走到终端的老人、艾滋病人以及恶性肿瘤患者等，照护他们的终期生命，临终关怀应该成为一种理性和道德的选择方式。在西方很多国家，临终关怀无论在理论和实践上都能得到普遍支持，并且也被认为是社会文明进步的体现。在中国，自从上世纪八十年代后期以来，由于我国老龄化步伐加剧，临终关怀逐渐被人们关注，但在现实推行中，却表现出“冰火两重天”的境况。笔者近期走访了上海、南京、武汉以及合肥等多家开展了临终关怀的医院或科室，这些地方确实是门庭冷落，甚至有的地方已经转变了临终关怀的服务方式，临终关怀的开展处于尴尬和窘迫的境地。
1临终关怀开展受阻的重要因素:传统伦理思想
我国推行临终关怀步履维艰，是移植过程中理论理解的偏差还是技术操作层面出了问题，还是我国根本就不需要临终关怀这种方式呢?答案是否定的。其实，我国老龄化趋势的加剧以及普遍存在着过度治疗终期患者的现实，无不强烈呼求一种更为理性的对待方式出场。二十多年来，内地志向于临终关怀的学者也大量介绍了西方有关这方面的情况，理论上我国已经具备了开展临终关怀的条件，但是临终关j坏被移植到我国后，它与我国传统伦理思想的适应度决定了它的生存状态。解决临终关怀推行艰难的难题，必须探求其与传统伦理思想的抵触点所在。
1.1传统死亡伦理观的影响
临终关怀在我国实践中受阻首先碰到的问题是大众固守的传统死亡伦理观。在中国，一谈到“临终”二字，往往认为是生命即将消失，死亡的降临是对人的彻底毁灭，死亡是极力回避和忌讳的字眼，伦理观念上把死亡看作是最大的“恶”，所以面对临终关怀活动，国人从概念上就会拒斥，这其实反映出中国大众整体死亡态度为“重生忌死”。笔者在安徽中医学院国家社科基金课题组对此问题设计过问卷，其中对问题“您酬尺遥远的死亡问题一a有过思考;b从未思考过;c不愿思考;d忌讳思考”进行随树由取568人调查时，数据显示选择b,c.d的答案占到52%，之所以有这种情况，折射出把死亡价值看作是最大的“恶”仍然左右我们的思想，也就是传统“忌死”文化观还在起着强大的作用，因而临终关坏受到排斥。
1.2传统“孝”道观的影响
临终关怀在我国推行艰难另外一个重要原因是很多人认为它是违背“孝”道观的。临终关怀在西方操作上一般是把临终患者送到专门的医院或科室，进行舒缓治疗和关爱，使患者在医院或临终关怀科室里走完人生最后时一光。这样给人的印象仿佛是当老人即将临终时，家人或亲属把老人送到外面，然后撒手不管，在中国人看来这是违背了传统“孝”道观的。传统“孝”道观要求子女在老人即将谢世时必须床前守护，方可显示孝心。
1.3传统医道观的影响
临终关怀在现实推广中还有一个重要的制约因素就是医护人员面对临终患者的无意识。这种无意识表现为医护人员对生命无法逆转患者的救治还是按照传统的救治方式来进行，总是设法使用现代医学技术和药物来延缓患者的无谓生命，至于用“关注护理而非治疗”的临终关怀理念来指导医疗实践，医护人员往往是措手不及，认为这样做是与医学坚持的传统医道观一一救死扶伤有悖的。
2临终关怀顺利开展的路径:传统伦理思想的突破
临终关怀在我国实施与我们固守的一些传统伦理思想有诸多抵触，所以顺利开展临终关怀必须放弃、拓展或突破不利于临终关怀“生长”的伦理思想，营造出适合临终关怀“生长”的伦理环境。
2.1颠覆死亡是最大“恶”的观念
开展临终关怀首先要颠覆死亡是最大“恶”的观念，而这种观念受着深层伦理文化影响，认识死亡必须回归中国传统伦理文化中来解读。一般来说，生死是自然生理现象，本没有伦理评价的意义。但由于它关涉人生的两个终极问题，对它们的考量反映了人们对生命意义的把握以及形成行动的指导，这时人们对其探求就赋予了伦理意义。中国传统文化中始终占据主流趋势的是儒家文化思想，儒家文化对待生死考量上，由于一味重视“生”的价值，忽略了对“死”的价值认识，甚至是排斥思考死亡的意义，以至于形成一种民族心理文化定式一一“重生忌死”。儒家思想发展脉络清晰呈现出这一点，我们知道自从孔子提出“未知生，焉知死”开始，就奠定了传统思想中“重生忌死”的生死文化基调，“志士仁人，无求生以害仁，有杀生以成仁”，更把“生”的意义规约在“仁”的范畴之下，“生”的意义变成了对道德的追求。孟子也有“夭寿不贰，修身以侯之，所以立命也。”就是看到了生死有别，强调通过道德修养来延长“生”的长度。其实都反映出传统思想着重于“生”的价值探讨，赋予“生”有积极意义，而缺少了对死亡价值意义的探求。这在现实中也确实是这样，因为死亡给人的表象就是一切现实的消逝，是对所有现存的彻底毁灭，“生死两茫茫|”、“死去元知万事空”等都是对死亡价值的消极认识表现，因而死亡被认为是最大的“恶”，人们因此过分贪恋生而不愿去思考死。这种生死观对临终关怀的推行产生了巨大的阻碍。
改变这种现状，要对死亡价值进行再认识，也就是对死亡是最大的“恶”的观念进行颠覆。伦理学上的“恶”其实就是对行为或事物存在的价值以否定的评价，或称为其与客观“应然”的相悖，按照黑格尔的意思就是“恶即是它与客观实在的不同。”按照这种思路来看待死亡的存在可以发现，死亡其实不能被看作最大的恶，因为它是与自然的符合并且也有着终极的价值意义。首先死亡是自然安排而无法逃越的现象，以自然观来看这是符合自然伦理的，也就是死亡是自然规律，顺其自然发生的事物不应从恶的角度来评价。相反在某种意义上我们甚至要积极看待死亡的价值，比如古罗马思想家西塞罗早就有这样的思想，“老年时的死亡是成熟后的自然现象。我认为，接近死亡的‘成熟’阶段非常可爱。越接近死亡，我越觉得，我好像是经历了一段很长的旅程，最后见到了陆地，我乘坐的船就要在我的故乡的港口靠岸了”其次死亡的存在是社会发展的需要。社会发展的机制是新陈代谢，也就是新的事物的出生必然有陈旧事物的消亡，社会以此来达到平衡，才能发展。死亡是社会发展中的重要组成部分，甚至是社会的动力系统，丧失了死亡也就无所谓发展，因此死亡现象具有维护和促进社会发展的价值。再次死亡的存在是人完善的需要。人的一生包括生死两端，生与死是人生必须思考的两大问题，有死亡的存在，它会时刻警醒着人们对“生”的珍视，所以人们才会在有限的生存时间里奋进。丧失了死亡存在的人生，也就是对死亡不去思考的人生其实是麻木的存在，也就会没有目的意义的生存。只有死亡才是敲打人前进的最好武器，死亡在促进人完善方面也有最高价值。当然改变死亡观认识不是简单的说教可以完成的，但理论认识上的准备是必须的，接下去的任务是我们国家应该像西方一样，尽快开展全民死亡观教育，营造积极看待死亡价值的氛围，更应该宣传儒家文化思想外的一些超越认识死亡的思想，消解对死亡恐惧的心理。死亡价值观的改变才能使大众接受临终关怀这一事物。
2. 2摒弃临终关怀有悖“孝道”的观念
我们知道中国几千年来就是一个伦理型文化国度，伦理在维系国家发展和家庭延续中起着重要的作用，尤其是“孝”在其中扮演着举足轻重的角色。“孝”一开始就是作为至要德性被认知的，《孝经》有“夫孝，德之本也，教之所由生也”，把“孝”上升为衍生一切善性的根基。孔子更有“夫孝，天之经，地之义，民之行也”从而把“孝”凝固为贯通天地的要德以及人间的道德法则，“孝”成为检视和评判行为的标准。传统社会中，“孝”主要以家庭伦理和社会伦理的功能来表现，它是调节家庭和社会关系中不可随意违背的天理。众所周知，传统中国是农耕文化为主，这就要求形成以血缘关系的家庭单位来协作劳动，为了维系家庭的延续，使劳作不至于因缺乏劳动力而停止，生育后代来传宗接代成为晚辈必须尽的责任，并且上升为“孝”的要求，“不孝有三，.无后为大。”当然，孝道观在家庭伦理中的意义要求作为晚辈不仅仅完成族的延续，更重要的是必须服从长辈和奉养长辈，因为晚辈“身体发肤，受之于父母”，并且“三年而免于父母之怀”，这就要求晚辈在长辈老年时要在跟前赡养老人直到老人去世，甚至在老人去世后也要在坟前守上三年，《论语》中即有“父母在，不能远游”、“孝始于事亲”等，以此来报答父母的养育之情而显示“孝道”。“孝”成为传统中国人在家庭以及社会生活中最核心的伦理基础。
那么临终关怀是不是违背孝道观呢?其实要把临终关怀要义理解清楚，临终关怀在西方最早产生的原因是临终关怀先行者看到临终患者要么是受到过度的医疗救治，要么是在家庭里不能得到应有的护理，患者不仅要忍受躯体的折磨，更主要是心灵的痛苦不能去除，从而不能有尊严、幸福地走完人生，对待临终患者往往是过多关注“生”的救治而忽视了“死”的照护，所以提倡成立专门的临终护理机构，用伦理关怀来对患者短暂的最后时光进行“身、心、灵”的关爱。这其实是不违背孝道的，孔子曾有“今之孝者是谓能养。至十犬马皆能有养，不敬何以别乎”这就把传统“孝道”内涵表征为不仅仅是能给亲人吃好穿好就是“孝”了，而是一种发自内心的对亲人的挂念和尊重，考虑如何使老年人在精神上感到幸福和尊严，“孝”应是一种心里的敬仰反映。那么现在我们在老年人面前怎么才算上“孝”呢?现在中国家庭结构正在发生改变，即“四二一”家庭结构的形成，传统尽“孝”基础的丧失要求我们对“孝”的观念进行重新认识，不是说把老人放在眼前亲自照护，能够吃好、住好就是“孝”。现实中对于一对夫妇要供养四位或更多的老人，为每位老人的去世而在床前尽“孝”或老人去世后要守“孝”三年现在己经不大现实，家庭照护老人的方式可以说己经呈现出不能承载现实状况的重压。把临终老年送入临终关怀的医疗机构，让他们在那里得到充分的照护，其实对老人可以接受到家庭中不能完成的照护，这并不与“孝道”相悖。其实质只不过是把家庭照护转移到社会机构来进行的方式上的转变。
2. 3去除医“死”违背“医道”的观念
顺利开展临终关怀，作为临终关怀主要实施者医护人员的认识观念也要澄清，也就是面对临终患者，医护人员采取的舒缓照护方式违背医道吗?
我们知道，现代医学的发展可谓日新月异，能够对生命终极的两端“生、死”进行干预，或制造“生”(代孕、克隆人)、或延迟“死”(当然很多状况下，是以过度医疗延缓无价值生命的长度)。不可否认，医学的发展为人类生命健康起到了重要作用，但随着医学技术的发展，医道的问题更显突出。临终关怀的首倡者桑德斯就曾说过:“垂死病人往往被迫在医院病床卜度过最后一段日子，身上插满了管子，并与家人隔绝。他们亦很少得到医务人员的关心和照顾。”罗斯博士也曾说:“他(垂死病人)可能迫切需要得到休息、宁静、尊严。但他得到的是输血、输液、心脏机或气管切口术。”这都是医务人员在传统医道坚守下把医学使命狭窄化的结果。
人的生命阶段包括生和死两个阶段，疾病和死亡都是生命的组成部分，是我们无法改变的。必须承认，医学技术面对自然的死亡现象是无能为力的，虽然它可以干预死亡进程，但却无法最终战胜死亡，医学使命面对必然的死亡不是使生命灰烬在闪烁，而是考虑如何使生命之火在最后阶段燃烧得最旺盛。也就是医学不能单纯靠技术来延缓生命，把患者阻挡在死亡的门槛上，而是考虑如何使患者死得有尊严和幸福。这样医学的全部使命可以理解为:不但要看护“生”也要看护“死”。所以，当面对临终患者时，医学的职责不是用现有高科技来无谓延缓患者的生命，延缓患者的生命长度可以说就是延缓患者的痛苦，而此时患者最需要的不是医疗技术的过度使用，需要的是医学如何应用来减轻患者心灵的痛苦，也就是使患者在余下时光如何过的尊严和幸福，所以医学目光触及到如何照顾临终患者“死”是符合医道的。由此可见，医务人员传统医道观的拓展是临终关怀顺利开展的重要环。
综上可见，临终关怀不只是一种技艺操作，而是一种关涉生命终极看护的良好方式，这种方式在实施中面对的社会伦理环境是其生长的卞要“土壤”，所以，破除不利于其生长的社会伦理环境是顺利开展临终关怀的有效路径。
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