论文摘要：2009年，国务院发布的新医改方案提出，到2020年我国要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，实现“人人享有基本医疗保障”的目标。本文从湖北省荆州市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险制度的运行情况入手，从公平和效率两个角度分析并找出了荆州市基本医疗保障制度存在的问题，并提出了推进荆州市统筹城乡医疗保险制度统筹发展的措施，这有利于让每个公民公平地享受基本的医疗保险。
论文关键词：城乡统筹 医疗保险 发展方向
目前由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等制度构成的中国城乡基本医疗保险体系已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。荆州市在2010年对建立统筹城乡的医疗保险制度做了一些列探索，然而也存在不少问题，需要继续完善以实现目标。
一、荆州市医疗保险制度的运行现状
基本医疗社会保险主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度组成，下面将从这三个方面来考察荆州市医疗保险制度的运行现状。
（一）荆州市城镇职工医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇职工医疗保险参保人数达到55.8万人，净增长1.63万人，其中市直职工参保21.7万人，参加基本医疗保险5.74万人。荆州市医保基金收入56159万元，基金支出49194万元，期末统筹累计结余43018万元。
在缴费情况方面：一是调整了城镇职工住院医疗保险的缴费标准；二是逐步建立城镇职工医疗保险最低缴费年限制度。在补偿情况方面：一是提高了城镇职工医疗保险住院基本医疗费用保险待遇；二是提高了城镇职工医疗统筹基金最高支付限额标准；三是提高了城镇职工住院特殊检查、特殊治疗、特殊材料及乙类药品报销比例；四是扩大了城镇职工医疗保险慢性病门诊范围和保险标准。
（二）荆州市城镇居民医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇居民医疗保险参保人数达到150.1万人，其中中心城区参保42万人。参保人数净增15.7万人。
在缴费方面：参保城镇居民可按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自由选择筹资标准及相对应的待遇水平。在补偿情况方面：一是提高了城镇居民医保统筹基金最高支付限额标准；二是建立了缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制；三是将生育医疗费用纳入居民医保报销范围。
（三）荆州市新型农村合作医疗制度的运行情况
荆州市新农合的参合率逐年提高，从2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。农民个人的缴费额从2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。财政补助则从2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新农合受益面也不断扩大，从2007年的58.79%扩大到2009年的75.92%。
二、荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
（一）公平视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．漏保和重复参保现象同时存在
漏保现象主要是由于医保制度本身的设计上存在着一定的问题，让灵活就业人员、生活困难人员没有纳入到制度中，却又没有相应的辅助措施。同时，重复参保现在也比较严重，重复参保的人中一部分是由于扩大覆盖面的需要而“被”重复参保的，另一部分是由于利益的驱使而重复参保的。这说明重复参保现象出现的原因主要是监管不严造成的。
2．由于政策的不一致带来执行中的矛盾
2010年荆州市新型农村合作医疗人均筹资额为150元，其中个人缴费30元，政府补助120元。城镇居民可在两个档次的筹资标准中自由选择，人均筹资额分别为150元和250元，而城镇职工住院医疗保险最低缴费600元。由于政策的筹资标准不一致造成公民在加入不同制度时会有一种不公平感，这加大了制度执行的阻力。
3．不同制度间待遇差异明显
由于筹资额的不同，三项制度的支付比例和保障水平存在着较大差异。从政策设定的比例也可以看出，在级别相当的医院中，城镇职工医保的报销比例最高，再依次是城镇居民医保、新农合。从保障水平来看，高低顺序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．社会互济程度降低
由于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗每个保险项目有不同的资金来源，实行不同的制度模式，只对各自的参保对象负责，体现互助互济的社会统筹基金只限用于统筹区域内。由于三大基本医疗保险的覆盖人数、参保对象的健康结构不同，这种板块内部的社会化无疑降低了社会互济程度。
2．管理机构分散，行政成本高
荆州市基本医疗保障工作分属两条线管理，管理模式各不相同，机构重叠，人员编制大幅增加，而且不同的管理机构同时对应同一医疗机构，使医疗机构的管理成本不断上升，尤其对医疗保障事业的发展难予统筹规划和平衡。按现行政策，基本医疗保障是用三张“网”覆盖，由于三块医保扩面任务都很重，在扩面工作上互相挤占，无序竞争，使部分参保对象交叉参保，重复参保，给国家和参保人造成损失。
3．限制规定多，便民措施少
由于统筹层次低、条块之间相互割裂、恶性竞争，因此有许多限制性的规定，如转诊转院的审批在不同地方和不同等级的医院报销比例的不合理限制；药品使用的不合理规定；参保和待遇支付手续繁杂等。相反，利民、便民的人性化措施则太少。这使得统一制度中、不同制度间为参保者提供的服务不能实现效率最大化。
4．城乡医疗资源配置不合理，资源闲置与紧缺并存
荆州市两家三甲级医院都集中在中心城区，全市卫生技术人员中，大多数优秀的医学专家以及大中型跟高新医疗设备集中在中心城区，医疗资源过分集中也导致资源利用效率不高。而农村业务用房、基本医疗设备和医务人员数量均严重不足，农村卫生服务可及性差，服务能力低。
三、荆州市统筹城乡医疗保险制度的发展方向
中国医疗保险研究会会长王东进将覆盖城乡的基本医疗保障体系的步骤分为“三步走”战略：第一步把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助(即“四大板块”)的四项保障制度的框架建立起来。第二步是在继续巩固和完善各项保障制度的同时，着手研究板块之间保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次，探索实现全体参保人员在保障体系中的自由选择和流动的有效途径。第三步是进一步完善政策体系，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。结合荆州市的情况，推进城乡基本医疗保障制度统筹发展的基本做法有：
（一）打破身份界限，让每个公民公平地参与医疗保险
我国的基本医疗保障制度之间存在着身份界限，三项基本医疗保障制度的参保居民之间存在城乡户籍界限，一方面我们应该打破身份界限，采取适当的措施帮助困难群体加入基本医疗保险，着力扩大基本医疗保险的覆盖面。另一方面，重复参保问题时有发生，最有可能重复的是户口在农村、工作在城市的人同时参加新农保和城镇职工医保。因此，要妥善处理好此类重复参保人员的问题，理清参保类别。
（二）整合业务经办资源，实现管理一体化
目前荆州市城乡医疗保障管理机构分散在多个部门，如下表：
从上表看出,目前荆州市城乡居民医疗保障管理体制相当分散化,这不利于未来统筹城乡医疗保障体系的整合。针对这个问题，要实现城乡医疗保障制度的统筹发展，要从以下几个方面着手：第一，设定一个法定的、统一的政府组织对城乡基本医疗保障制度进行管理。从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且在功能上也能实现整合；第二， 实现信息共享，整合资源增进效率。
（三）实现制度一体化、让每个公民公平地享受基本的医疗保险
就目前的情况来看，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗这三项制度的统筹分割，统筹层次是县（市）级统筹。这不利于在更大的范围内分散风险。随着人员流动的频繁，异地就医和医疗保险关系的转移接续问题迫切需要得到解决。
1．实现城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨
主要是基于以下考虑：一是两者的筹资水平接近，新农合略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平。二是从基金管理上看，新农合的统筹层次略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次。三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革。
2．实现城乡居民医疗保险与新型农村合作医疗的整合
由于第一步实现新农合和城镇居民医疗保险的整合缩小了其在整体上与城镇职工医保的差距，为这一步的整合奠定了基础，这样就实现了基本医疗保险制度的一体化。
实现制度的一体化并不是说筹资标准和补偿标准都完全相同。如果完全均等化反而会造成不公平，出现“穷帮富”的局面。因为城镇和农村人口在收入水平、医疗水平上都存在着明显的差异，我们可以在统一的制度内部设定若干档次的筹资和补偿标准，这就考虑到了不同地区居民收入和对医疗保险需求的差异，允许参保人根据自身经济条件自由选择。为了避免参保人健康时选择低档次的缴费，生病时选择高档次缴费的“逆向选择”的问题，我们可以采取鼓励“上选”，限制“下选”的办法。在制度一体化下设定几个档次，且每个档次的筹资标准和补偿的标准是统一的。这不仅能够让每个公民公平地享受基本医疗保险，而且也可以避免参保人流动时因政策差异而导致医疗保险关系转移的障碍。
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