老年人、精神病人、残疾人等重点人群的健康及相关危险因素管理及维护是基本公共卫生服务的内容之一，目前主要由社区卫生服务机构承担。卫生部在2009年颁布《国家基本公共卫生服务规范》钥暂将老年人和重症精神疾病患者管理纳入国家基本公共卫生服务内容;深圳市于2011年制定的“社区公共卫生服务包”将社区残疾康复内容纳入基本公共卫生服务范畴。以上政策明确了老年人、精神病人、残疾人管理服务的重要性、服务内容和管理模式，各地政府也在不断强调对以上服务进行财政补偿,但是目前上述人群的社区健康管理服务还缺乏科学可行的成本测算方法和标准，各地财经费投入主观性较强[1暂，经费投入水平难以保证老年人、精神病人、残疾人健康管理服务的可持续运行和发展。本研究结合深圳社区老年人、精神病人、残疾人健康管理服务实际开展情况，对重点人群社区健康管理服务成本进行测算,为政府制定财政补偿政策提供参考依据。
1.对象与方法
1.1对象2013年员月一12月对深圳市609家社康中心中抽取60家进行现场调查。在进行专家咨询前，查阅相关文献资料’并召开专题讨论会’建立社区基本公共卫生服务标准备选库。于2013年9月一10月进行两轮德尔菲法专家咨询，咨询专家包括院0家社康中心的主任和医务人员，以及市、区两级专业公共卫生机构的专家,确定服务内容、工作流程和具体步骤。
1.2方法采用整群分层随机抽样方法，将各区社康中心按照服务社区性质（城市住宅型、工厂型、城乡结合部）及社康规模（一类社康、二类社康、三类社康)分层,按照约10%比例,最终在深圳市609家社康中心中抽取60家，现场调查包括如下内容:社康中心开展老年人保健、重症精神病人和残疾人康复服务项目的工作时间、工作强度（体力劳动、脑力劳动、精神压力）、2013年度服务量。现场调查前对调查员进行统一培训，并有专人对问卷进行复核，保证调查质量。
1.3统计分析使用EpiData3.02软件双人录入核查,数据分析使用SPSS22.0及Excel2010进行描述性分析及统计学检验。
2.结果
2.1社区健康管理服务标准及工作时间（表1)
60家社康服务人口105.7万，占全市人口的11.1豫(105.7万人/952.6万人），调查的60家社康与全市609家社康的规模、性质、人员配置情况基本一致,可比性较好。实测60家社康服务总时间3411390.8澡其中10项基本公共卫生服务时间854202.9澡调整工作时间为856141.9澡。工作强度得分=体力劳动得分垣脑力劳动得分+精神压力得分;工作强度调整系数=某项目工作强度得分/所有项目工作强度得分的平均值;调整工作时间=实际工作时间曾工作强度调整系数。60家社康2013年老年人健康管理服务实测工作时间为80397.5澡调整后工作时间为82519.6澡重症精神疾病患者管理服务实测工作时间为16187.9澡调整后工作时间为17945.8澡社区康复服务实测工作时间为8987.6澡调整后工作时间为9293.7澡。
2.2社区健康管理服务成本（表2)社区老年人、精神病人和残疾人健康管理服务成本包括人力成本、试剂耗材成本和运营管理成本。
2.2.1人力成本每名工作人员一年法定工作时间为2004h,按不同收入标准可计算出每小时的人力成本价格。本项目提出4种人力成本价格，供决策部门参考:（1)调查社康在编人员平均收入：2013年调查社康中心在编人员平均收入为15.1万元/年，人力成本价格为75.3元/小时；（2)全市所有社康在编人员平均收入:2013年深圳市609家社康中心在编人员平均收入为15.3万元，人力成本价格为76.3元/小时;（3)基层专业公共卫生机构在编人员平均收入:公共卫生机构属公益一类事业单位’其经费由财政予以全额保障。社区基本公共卫生服务同样具有公益性质，故可作为参考。2013年深圳市基层专业公共卫生机构在编人员平均收入为17.3万元，人力成本价格为86.3元/小时；（4)专家建议“以事定费”购买服务标准:综合考虑深圳市当前社会经济发展程度、基本公共卫生服务技术含量、医疗卫生机构人均收入水平等因素，并参照香港大学深圳医院医务人员收入水平。专家建议当前人力成本价格定为100元/小时较为适宜（20.0万元/年）本研究按照人力成本价格为75.3元/小时,60家社康2013年老年人健康管理服务工作时间82519.6h,人力成本合计为621.4万元;重症精神疾病患者管理服务工作时间17945.8h,人力成本合计为135.1万元;社区康复服务工作时间9293.7h,人力成本合计为70.0万元。
2.2.2试剂耗材成本老年人健康管理服务含老年人体检项目，体检一人次需血常规试剂、尿常规试剂、采血针及采血管各一套，单价7.8元,2013年调查社康共体检老年人28048人次，试剂耗材成本合计21.9万元。此项目需由财政拨款,其余项目试剂耗材由居民自费;重症精神疾病患者管理及社区康复服务过程涉及到的试剂耗材均由居民自费，故不计入试剂耗材成本。
2.2.3运营管理成本调查社康2013年运营管理成本合计2889.3万元，其中按工作时间所占比例(2.2%)分摊至老年人健康管理服务的运营管理成本为62.5万元;按比例(05%)分摊至重症精神疾病患者管理服务的运营管理成本为13.6万元;按比例(0.2%)分摊至社区康复服务的运营管理成本为7.0万元。以上3项成本相加，按照人力成本价格为75.3元/小时,60家社康中心2013年老年人健康管理服务总成本705.8万元，按服务人口105.7万人计算，人均老年人健康管理服务成本为6.7元/人年;重症精神疾病患者管理服务总成本148.7万元，人均成本为1.4元/人年;社区康复服务总成本77.0万元，人均成本为0.7元/人年。
2.3社区健康管理单位成本（表3)60家社康中心系统中登记注册的65岁以上老年人数为86388人，已管理65岁以上老年人34131人，管理率为39.5%,其中规范管理老年人28408人（规范管理包含建立老年人健康档案及每年1次健康查体，若有部分环节未能达到规范标准，则视为一般管理）,规范管理率为32.9%。老年人健康管理服务单位成本为“某年老年人健康管理服务总成本/一年中规范管理的老年人数”。重症精神疾病患者管理单位成本可使用“某年重症精神疾病患者管理服务总成本/一年中管理的重症精神疾病患者数”计算。社区康复单位成本可使用“某年社区康复服务总成本/一年中管理的残疾人数”计算。
2.4社区健康管理经费分配60家社康2013年社区基本公共卫生服务工作时间为856141.9h,其中老年人健康管理服务时间占9.6%，重症精神疾病患者管理服务时间占2.1%，社区康复服务时间占1.1%。2013年深圳市人均基本公共卫生服务补助经费40元/年，则应分摊到老年人健康管理服务的经费为每服务人口3.8元/年,应分摊至重症精神疾病患者管理服务的经费为每服务人口0.84元/年，应分摊至社区康复服务的经费为每服务人口0.4元/年。
3.讨论
老年人、精神病人、残疾人是基本公共卫生服务的重点服务对象，社区卫生服务机构承担着大量公益性质的老年人、精神病人以及残疾人健康管理工作咱原3暂。2009年卫生部颁布《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见曳明确提出将老年人保健、精神病人健康管理作为国家基本公共卫生服务免费向全体居民提供;深圳市于2011年将残疾人康复作为本地化项目纳入基本公共卫生服务。这些服务的成本理应由政府财政拨付经费进行补偿。目前各地政府陆续出台基本公共卫生服务补偿政策,但是对社区重点人群健康管理的服务补偿标准与本研究测算得到的单位成本相比’存在较大差距。以重症精神疾病患者健康管理为例，山东省平度市2013年按规范管理人数每人补助264元，昆明市2011年社区管理一名重症精神病患者政府每年补助200元，远低于而本研究测算得出的实际单位成本至少为1567.1人/年。补偿标准偏低导致社区卫生服务机构提供的健康管理服务长期处于亏损状态’提供服务越多’亏损越大咱-8暂’影响了社区卫生服务人员开展工作的积极性,导致很大一部分重点人群的服务需求未能得到满足咱暂。政府财政投入不足，主要有两方面原因，一是政府机构对重点人群社区健康管理服务重视不足’到目前为止，社区康复服务尚未纳入国家基本公共卫生服务范围;二是由于政府制定重点人群社区健康管理服务补偿政策时缺乏客观标准。以往研究多是对管理模式及管理内容方面的探讨，罕有研究具体对重点人群社区健康管理服务成本进行测算原圆。
本研究按不同人力成本标准对2013年深圳市重点人群社区健康管理成本进行测算，是对当前重点人群社区健康管理成本现状的真实反映。同时也应该注意到，由于目前重点人群社区健康管理服务开展水平偏低’很大一部分有服务需求的老年人、残疾人、精神病人尚未得到应有的服务,或已享受的服务达不到应有的服务水平，本研究测算的成本仅是对现有服务水平的反映，政府在制定财政补偿政策时应充分考虑到这一点。
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