随着医疗体制的不断改革，对医院的经济管理的要求也逐渐提高。成本管理作为一项重要环节在医院的成本控制中起着关键的作用。当前，医院成本管理的现状相对于企业成本管理差距较大，并且存在成本信息失真问题，存在着严重的滞后性。究其原因主要在于大部分的医院管理者成本管理意识淡薄，各个部门成本管理的积极性不高，缺乏系统的成本控制方法体系等方面，传统的成本管理方式对医院目前的精细化管理来说已经不再适用。
一、医院成本管理的现状
目前，根据卫生部颁发的医院财务制度，我国大部分公立医院的成本核算都是以传统的成本核算方法为基础的，建立在影响成本的唯一因素是业务量的基础上。
在医院进行成本核算的过程中，一般有以下三个步骤：首先是医院自身的成本核算，因为医院作为成本核算的对象，所以在医院的内部进行数据的汇总和分摊不会涉及到各成本的分摊，仅仅只是反映医院的收支情况和管理水平。其次是各科室内的成本核算，会将医院的成本核算进一步的分配，细致化到各科室，以评价各科室的经营状况，及时发现问题并改正。最后是项目成本的核算，将科室的成本进行再分配，细化的到各项目中，主要用于制定收费标准，有利于医院的绩效考核，提高医院职工对工作的积极性。
由于成本核算对象的不尽相同，医院成本核算主要包括以下四个层次：科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。其核算的依据为医院成本会计制度下所提供的会计信息。我国目前大部分公立医院采用的都是科室成本核算方法。
二、医院成本管理中存在的问题
不论是在理论上还是在实践中，我国医院在进行成本核算上都存在着严重的滞后性，随着医疗行业的发展，传统成本管理模式暴露出了以下几点问题：
(一)信息失真
在传统成本法下，计算各科室成本时，按照业务量或人数进行间接成本的分摊，显然这种分摊标准并不准确合理，并且通过这个简单的分摊方法无法将成本追溯到最初的核算对象上。所以，核算出的结果与真实的成本之间可能存在很大的差别，影响了决策的正确性。并不真实的反馈信息不具有对比性，既没有参考作用，也起不到预估的作用。对于医院的管理者，不合理的分配标准使成本信息不准确，进而无法为决策提供有用可靠的信息，容易对成本控制造成失衡的状况。
(二)成本控制和管理范围太狭窄
医院成本控制和管理范围只关注在人工费、材料费等成本，对隐性消耗的成本及劳动成本和技术成本的管理和控制则比较薄弱。在劳动成本的考量上简单地以急诊人次、手术人数、住院病人周转率等进行控制和管理，而没有考虑病患病情的轻重，手术的难易程度，对医生在治疗过程中的风险也没有进行合理的估计，这使得医护人员的在医疗工作中的真正价值没有得到完整的体现，高层职工的工作热情有所降低。目前并没有一个统一合理的方法来解决不同职工在相同项目上的价值的体现，此外对于医院来说高端医疗设备的维护费用也是一笔不小的开销，科室在使用过程中的规范性，保养的及时性，对设备造成的不必要的损害，这些问题如果不加以控制和管理，会产生过高的成本维护费用。这些问题都将影响项目成本核算的正确性，但要使成本控制和管理的范围扩大，对会计人员和管理人员将提出更高的要求。
(三)成本体系不完善
目前医院会计制度和现行的会计准则对医院成本核算都只是从原则上制定了比较模糊的规定，并未建立真正意义上的成本核算体系。而医院现行的成本核算原理和核算方法大都是模仿或借鉴制造业的成本核算方法和原理，实行的是按自己的思路进行的成本核算与管理，并没有形成统一的统计口径和标准，以此计算出来的成本相对来说缺乏横向可比性，不利于医院对成本进行控制，也不能反映出医院经营活动中实习消耗的成本。同时，由于医院尚未建立健全的成本会计制度和成本核算制度，使得医院实物管理不规范、收支内容不完整，不仅影响了成本信息的可靠性，还无法对一些新增的项目作出规范、统一的管理，无法及时全面提供成本核算信息。
三、存在问题的原因分析
(一)成本管理意识淡薄
大部分的医院管理者只关注收入和医疗的思想而缺乏对现代成本管理理念的认识，使医院的收入在增长的同时其成本也在逐年递增。在传统的成本核算模式下，成本管理对提高医院管理效率的作用有限，而财务人员认为成本核算的目的就是为了绩效考核而确认各科室的收支情况。加强医院的管理、提高收入、减少支出、将成本进行有效的控制才是成本核算最主要的目的。成本核算涉及医院全方位各方面的工作，技术性较强，而且涉及范围广泛广，工作有一定的难度，需要较大的工作量。这些工作不能只依靠财务部门来完成。全院各科室职工应该在统一领导下分工合作，协助财务部门实施成本核算管理。
(二)各个部门成本管理的积极性不高
随着医改工作的不断推进，解决“看病难，看病贵”的问题成为大家热议的一个话题，但基本没有人真正了解为什么会有这种现象。医务人员每天疲于应付上万人次门诊量，承担了过多不应由他们承担的责任，在这种大环境下要动员他们重视成本管理工作是件很困难的事情。医务部、护理部最关心的是医疗、护理的质量，当病患对医疗服务效果感觉不满意时，就会忘记医生的责任仅仅只是治病救人。医生在治病救人的过程中不会违背科学规律，不会将每一个人的病都治好。医院高层管理人员要求医生不能出现医疗事故，否则就会责怪医生没有尽全力去抢救病人。医患关系的日见紧张，医务工作者为满足举证的要求从而减少自身执业的风险，让患者过度的进行治疗。在这种环境下，医院职工认为成本管理仅仅只是财务部门的工作，与在一线科室的自己并没有过多关系，职责划分的不明确，使医院成本控制的工作实施起来难上加难。
(三)缺乏系统的成本控制方法体系
医院在进行成本控制时采用的是通过预算控制直接成本，通过科室控制间接成本的方式，即可是科室成本法与预算管理相结合的方法。在成本管理的过程中，不难发现在药品采购、诊疗流程设计和相关的资源配置等方面都存在不恰当的地方，这导致了医院在人力成本、资源耗费、管理费上都产生不应该有的损耗。因此传统的成本管理方式对医院目前的精细化管理来说己经不再适用。
首先，医院的预算编制由财务部门的牵头组织负责预算和编报，是一种自下而上的预算编报流程。预算制定的计划未经过科学论证，只是按照业务量的预计增长的比例相应的增长医院成本费用。而且医院在核定预算指标时，缺乏实地考察调研的过程，由于不知道具体成本的数和很容易出现胡乱”砍价”的现象，比如医院的大修项目的核定预算数额不是根据项目预算的实际成本测算来下达，而是根据大修项目的总额下达。这些不合理的预算编制，造成预算管理的框架越来越不明显，导致医院无法从预算角度对成本进行预算和控制。
其次，奖惩措施制定的是否合理也同样直接关系到成本控制方法是否能够得到有效执行。有些科室在成本控制和成本预算方面做的非常好，在就医流程和护理诊疗质量上也表现的非常优秀，但是在最终医院考核绩效时单单靠业务量、科室收入这些指标简单核算科室的奖金，并未对成本控制方面制定相应的奖惩措施。而奖惩措施的不完善不仅打击了医护人员对成本控制工作的积极性，同时也不利于医院整体管理水平的提高。
最后，由于间接费用的分配不合理，医院在成本预算和核算过程中，使成本核算得出的数据可信性降低，缺乏公众说服力。正因如此，医院没有针对成本控制的绩效进行考核，而这一环节对成本控制方法体系是十分重要的环节。成本控制和预算管理同时存在前紧后松的现象;在完成对数字的分析后，便不再重视后期的绩效考核结果。完整的医院成本绩效考核体系应该包括以下两方面的内容：一方面是通过对医院预算执行情况的考核和对超支或尚未完成的项目进行预测评估和分析;另一方面是对成本目标的经济效益、社会效益等诸多方面进行考核和评估，从中找到具体存在的问题，提出相应的改进措施，完善成本控制体系，提高成本控制水平。同时为今后预算的编制提供更多科学有效的成本控制编报依据。
作者：赵景瑞 来源：商业经济 2016年6期
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