护理质量控制是护理管理的手段之一，提高护理质量，达到全程优质服务是控制的总体目标[1]。我院以开展“优质护理服务示范工程”为契机，以全面质量管理为基础，以健全的质量保证体系为核心，改变原有的护理质量管理模式，将五级纵向护理质控模式应用于优质护理服务质量管理中，取得了一定成效，现介绍如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
我院是2010年广东省卫生厅医院等级评审通过的三级甲等医院，服务辖区人口150 多万。医院拥有床位1200张，下设49 个临床科室、17 个医技科室和25 个社区卫生服务中心。护理人员有823 人，其中男性28 人，女性795人，平均年龄为30.4 岁；学历为中专149人，大专381 人，本科288 人，硕士5人；职称为初级562 人，中级235 人，高级26 人。
1.2 五级纵向护理质控方法
五级纵向护理质控模式由护理质量管理委员会、科护士长、护士长、责任组长/ 高级责任护士、责任护士构成，其中包括由护士长、责任组长/ 高级责任护士、责任护士构成的病区三级质控维度和由护理质量管理委员会、科护士长、护士长构成的护理部二级督导维度。护士长同时负责病区质控管理和护理部督导管理，因此本模式共包含五个层级的自我管理和逐级管理。
1.2.1病区二级质控维度
为了贯彻“优质护理服务示范工程”的精神，更好地落实基础护理、发展专科护理、开展整体护理，全面提高医院临床护理工作质量，护理部通过自查发现临床在落实“夯实基础护理，提供满意服务”中存在质量持续改进意识不强的问题，因此倡导“临床护士人人是质控员”，同时把原来治疗班、护理班的岗位任务重新分解、重新组合，形成护士长-责任组长,高级责任护士-责任护士的病区护理质控构架。
一级质控：将所有病区护士按能力、职称和工作经验分为责任组长/高级责任护士、责任护士，并设定2~3个责任小组，使每个责任小组内有1名责任组长/高级责任护士以及若干名责任护士，共同负责本组床位患者的护理工作。每名责任护士相对固定分管患者，在责任组长的指导下实行管床负责制，为所分管的患者提供治疗、用药、病情观察、健康指导等连续性护理服务，同时指导和检查护工或助理护士协助完成患者的生活护理。
二级质控：责任组长/高级责任护士负责危重、疑难、特殊疾病患者的护理工作，重点关注外出检查和手术前后患者的评估，落实护理查房和护理会诊，跟踪下级护士及时准确地完成医嘱和护嘱，指导下级护士技术性的专业治疗和护理。同时，每个病区根据其专科护理工作的特点组建数个职能小组，如感染控制组、教学技能组、护理文书组、急救设备组、专科护理组等，每个责任小组根据人力、工作量搭配情况承担1〜2个职能小组工作，责任组长/高级责任护士对职能小组工作全面负责，按照物品管理五常法的要求带领组员自查自咎,并在每月2次科室全体护士参加的科务会上对重点和普遍问题进行反馈。
三级质控：根据广东省《临床护理技术规范》《临床护理文书规范》和《护理工作管理规范》，并结合本病区专科工作特点，组织专科护士拟定《专科护理指引》和《专科护理质量评价标准》，以作为护士长对病区护理质量衡量的指标。同时，护士长主要负责调整临床护士工作模式，推行小组责任制整体护理模式，建立病区三级质控维度，并使病区质控常规化和职责化；组织培训每月2次的专科护理工作指引和工作标准；落实每日4次护理查房，检查、督促和指导各责任小组的工作，及时发现患者潜在的护理风险，在查房过程中指出问题并提出改进措施，在下次查房时检查改进效果，对涉及患者安全等的重要问题深入分析原因，在次日的晨会交接班时再次强调,并提出针对性的改进措施。
1.2.2护理部三级督导维度
一级督导：病区护士长首先要落实每日早交班前后、上午下班前、下午上班后、下午下班前4次查房，解决临床工作中的疑难问题，按照床护比、护理工作量和护士能力级别等合理配置当班护士，培训本病区护士掌握专科护理常规。其次，护理部每日安排1名护士长24小时在院总值班，解决节假日、夜间护理工作中出现的问题，并及时、有效地调配人力，为一线护士提供技术支持和帮助，并不定时到各病区检查护士的工作状态、晚间护理质量和病区安全管理情况，督导护士改进工作，对存在的问题及时反馈给病区护士长和护理部。
二级督导：科护士长每日不定时到本科室各病区巡查，指导病区护士长落实病区三级质控管理措施。每月根据护理部的要求和工作计划对各病区护理服务质量、基础护理和专科护理落实情况进行专项评估，并跟踪科室在实施优质护理服务工作中存在问题的改进情况及护理部布置各项任务的落实情况，同时,每月对存在的问题进行总结和分析，采用书面报告的形式反馈给护理部。
三级督导：护理部成立护理质量管理委员会，下设9个护理质量管理小组,即：护理服务品质管理组、危重症护理基础护理质量管理组、专科护理质量管理组、急救技能管理组、护理文书组、病区安全管理组、感染预防与控制管理组、护理教学技术培训管理组、社区护理质量管理组。每个小组组长由精通该组管理内容的资深护理管理人员担任,需具备对该领域临床护理质量问题进行解释和动态跟踪的能力，组员由相关专科的护士长或专科护士组成，小组成员相对固定。按照制定的护理质量评价标准，护理质量管理小组不定时对各专项质量进行全院、全面的评估，力求客观、真实地评价护理工作。检查中以护理质量评价标准为指引，及时帮助临床解决疑难问题并提供专项技术咨询，提出针对性的改进措施，对检查中的突出问题或共性问题组织专项培训，指导护士长运用失效模式与效应分析、根本原因分析等质量管理分析方法，确定持续改进目标，督促科室落实质量改进工作。同时,结合新政策和检查中发现的问题，各小组每季度组织讨论，对护理质量评价标准进行修改、完善和更新，以实现标准和检查的良性双向互动。
1.3评价方法
釆用深圳市卫生局委托专业公司设计的“患者对护理服务满意度调查表”进行效果评价。调查表内容包括病房管理，护士服务态度，关爱患者、满足患者需求，基础护理，护理技术业务水平,健康教育落实情况6个维度。护理部安排专人釆用抽签法随机抽取住院患者进行护理服务满意度调查，釆取机械抽样法随机抽取出院患者进行护理服务满意度电话回访。护理部组织相关人员设计“晨晚间护理质量检查标准”，检查内容包括洗脸、口腔护理、皮肤会阴足部清洁、患者体位舒适、床单位整洁等方面。每季度由基础护理检查组成员现场对危重和生活不能自理住院患者的晨晚间护理质量进行检查，釆用百分制评分，每个病区随机检查5名患者。对五级纵向护理质控模式实施前（2008年7月至2009年6月）和实施后（2010年7月至2011年6月）的患者满意度、护士晨晚间护理质量评分进行比较。
1.4统计学方法
釆用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，结果以均数±标准差表示,组间比较釆用t检验。
2.结果
五级纵向护理质控模式实施前、后各随机抽取住院患者和出院患者600人次进行护理服务满意度调查和护理服务满意度电话回访，实施前、后患者对护理服务满意度评分的差异有统计学意义；晨晚间护理质量检查评分在实施后也明显提高，与实施前相比差异有统计学意义。见表1。
3.讨论
3.1五级纵向护理质控模式的建立促进了护理质量持续改进
以往的护理质量管理模式是由护理部每季度指定时间、指定人员组成临时的病区管理、消毒隔离、护理文书、护理操作、护理教学等质控小组，对病区进行检查，此模式存在全员参与质量管理的意识不强、检查者对检查标准不熟悉以及不利于持续质量改进等问题。通过建立护理质量管理委员会-科护士长-护士长-责任组长/高级责任护士-责任护士五级纵向护理质控模式，病区形成了强有力的护理质控体系，达到了全院护理质量管理标准的一致性、管理的连续性和时间的连贯性，并且强调了管理的专科化。护理部采取全面检查与重点检查、随机抽查相结合的方式进行持续督导，及时发现优质护理服务工作中现存和潜在的薄弱环节及形成原因，督促科室制定和落实改进和预防策略，进而使病区护理质量得以持续改进，同时强化了护士长及临床护士的质量监控意识。五级纵向护理质控模式要求护士长重新规划和建立护士的技术管理体系，在病区形成护士长-责任组长/高级责任护士-责任护士的层级管理架构，根据护理人员的学历、职称、经验、能力等情况进行综合分析，分层次安排工作任务，保证合理的护理人力搭配。通过实施五级纵向护理质控模式，规范了护士的护理行为，保证了护理措施的有效落实，改变了护士以往认为病区护理质控只属于护士长的分内事、与其他人无关的观念[3]。护士既是措施的执行者，也是护理质量的管理者，通过责任组长/高级责任护士跟踪和指导下级责任护士技术性的专业治疗和护理，责任小组对分管的患者和职能项目全面负责，按照物品管理五常法的要求落实自查自咎，每名护士逐渐形成了参与护理质量管理的自觉性和主动性，从而保证了护理核心制度的有效落实和护理质量持续改进。调查表明，建立和实施五级纵向护理质控模式，实现了护理标准、护理理念与临床护理实际工作的同步化，使病区的护理服务水平持续提高，在门急诊和住院人次等各项业务指标不断增加的情况下，由于护士基础护理的知识和技术水平提高，晨晚间护理质量从实施前的（60.67±2.88)分提高到了实施后的(80.11±1.97)分。
3.2五级纵向护理质控模式的建立密切了护患关系，提高了患者满意度
护理质量取决于护理服务满足服务对象预定要求的满意程度。以往的质控管理及质控标准更多是从护理人员自身的角度着手，忽略了服务主体的真实感受，没有很好地体现“以患者为中心'卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动，其实质是改革临床护理模式，全面履行护士职责，深化“以患者为中心”的理念，为患者提供全程、全面、连续、专业的优质护理服务'五级纵向护理质控模式注重质量的自我控制和逐级控制。病区一级质控的重点在于落实管床负责制，责任护士固定分管患者，在患者床边工作，为其提供连续性护理，可达到患者熟悉护士，护士熟悉患者的目的；二级质控的重点在于危重症、复杂、疑难、专科患者的护理和不同患者关键环节工作重点的把握，由责任组长/高级责任护士负责协调和指导下级护士进行专科护理工作，确保护理措施落实到位，从而增强了患者的信任感和安全感；三级质控的重点在于监控各项核心制度的执行、责任制整体护理落实情况以及患者满意度，护士长着力调整护士工作模式、推行护士管床的小组责任制护理模式，将患者对护理工作的满意度纳人护士绩效考核评价指标体系，并与护士的奖金挂钩。护理质量管理委员会安排护理服务品质管理小组不定时对全院护理服务满意度进行调查和征求出院患者的意见，护理部将调查结果作为护士长绩效考核的主要指标之一，从而有力地促使护士长、护士加强责任心，时刻将患者是否满意、是否得到最佳护理作为衡量工作质量的标准，工作中注重与患者进行主动沟通，提供人性化服务，进而密切了护患关系，提高了患者满意度。调查结果显示，五级纵向护理质控模式实施后，住院患者满意度、出院患者满意度均明显提高。
4.小结
护理质量管理委员会-科护士长-护士长-责任组长/高级责任护士-责任护士五级纵向护理质控模式较为科学、合理地利用护理人力资源，体现了按职上岗和能级对应，能有效调动护士工作的积极性，密切护患关系，促进护理质量持续改进，最终提高护理服务质量和患者满意度。
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