慢性病的防控已成为我国重大的公共卫生问题。超重和肥胖作为慢性非传染性疾病的重要危险因素，同时也是可逆性危险因素，目前，在全世界呈广泛流行趋势。对这部分人群的干预一直是国内外研究者关注的重点”。虽然，我国自20世纪90年代逐渐关注到此问题，但是，据2010年国内一项调查显示,我国医务人员体质量管理干预行为水平与英国相比极低。因此，本研究采用现象学研究方法,深人了解社区医务人员在干预超重和肥胖行为的心理体验，以期为体质量管理提供线索依据,现报道如下。
对象与方法
1.对象。2013年7~8月，采用目的性、滚雪球抽样法，选取了上海市的4个社区(金桥社区、老西门社区、半松园社区、闵行社区）的医务人员，共访谈14名。入选标准:从事社区工作1年以上的全科医生或社区护士（包括2名擅长内分泌疾病诊治的医务人员），经常接触社区居民并进行宣教者(工作最好为社区门诊或下社区随访），接受过医学专业教育(中专、大专、本科学历不限),会说普通话,接受现场录音并同意参加本研究。研究样本量以资料出现饱和终止。访谈对象中，护士7名(全部为女性)，平均年龄35岁，工作年限中位数10年，大专学历4人及本科学历3人。医师7名（1名男性），平均年龄37岁，工作年限中位数13年，学历大专2名，本科4名，硕士1名。
2.方法。访谈前向受访者介绍研究目的和意义，并向受访者承诺，此次问卷和访谈的资料将保密,用编码代替姓名,资料分析结束销毁所有的录音资料，获得知情同意并签署同意书后开始访谈。访谈时，使用统一指导语，访谈问题从简单到复杂,以消除受访者的顾虑和紧张情绪，放松参与访谈，确保收集到资料的真实性。
3.收集资料。本研究采用现象学研究法’收集资料的方法为深度访谈法，主要的研究工具是自行设计的半结构式访谈提纲。并根据已完成访谈的结果，及时对访谈提纲进行调整。提纲中主要问题有:描述一下您在工作中对有体质量问题的人进行干预的情况。干预效果好吗？对患者进行体质量干预的益处、障碍等一系列问题。访谈前与社区卫生服务中心的领导取得联系，并与访谈对象约好访谈时间，访谈地点多为受访者的单位，在安静无干扰的环境中进行，时间为25~60min0对访谈过程进行录音，并对追问点进行记录。访谈时，避免使用诱导式、评判式语言。访谈结束后尽快将录音资料转化成文字，并应用开放性编码方法，为进一步的资料分析做好准备。
4.资料的整理和分析。访谈录音经逐字转录后根据Colaizzi的现象学分析法进行分析。反复阅读访谈记录，析取有重要意义的陈述;对反复出现、有意义的观点进行编码；将编码后的观点汇集，写出详细、无遗漏的描述；辨别相似的观点，形成主题;将主题与研究对象的叙述相联系；返回被访者处核实求证。为了确保分析结果的信度、效度和严谨性，访谈过程在具有丰富质性研究经验的教授指导下进行。
结果
1.体质量问题严重性的感知。通过访谈发现有8名医务人员从体质量问题的流行病学或体质量问题本身的重要性方面表示体质量问题还不够严重,认为体质量问题本身没有那么严重。访谈中发现，有5名医务人员认为单纯性肥胖不是病；只有肥胖程度重、有相关疾病风险或合并症的患者才容易引起医务人员的重视，并得到体质量管理干预。如个案10说如果血压或者血糖不好，我们找原因。首先就是要保持他的体质量。”个案2:“干不干预要看胖的程度,太胖了肯定是病”。对体质量问题的流行病学的判断上,医生和护士的判断角度不同。医生由于诊疗习惯，更加注重肥胖的流行，都认为与国内其他地区和国外相比，当前肥胖还不够严重。个案2表示上海肥胖症相对少一些，比北方少……”。个案1:“肥胖的流行趋势没有那么严重，整体的发病率没有发达国家高”。而护士则更多的以正常体质量为界限，对当前超重和肥胖形势作出判断。个案10:“体检时，体质量健康的人很少”，个案4和个案5也表示:“现在超重的很多的，像我们这种都超重的，不需要干预的”。由此可见，医生对于肥胖的流行趋势相对乐观，护士虽然已发觉超重越来越多,但是，从行为表现来看，与医生一样都不够重视，对肥胖严重性认识不足。
2.体质量管理角色职责的感知。虽然医务人员基本上都认同体质量管理对糖尿病、高血压患者的重要性和必要性,以及在遇到此类肥胖的高血压、糖尿病患者时，对其饮食和运动指导的必然性。但是,很少有人有意识地对患者的体质量进行关注和处理。在访谈中，当提及体质量管理干预时，有10名受访者都表示，目前社区工作的重点是慢性病的防控，主要对高血压、糖尿病、精神疾病等6大疾病做管理，肥胖不属于此范围。另外，对于自己工作范畴的界定，还有医务人员使用“要求”“上面安排”“规定”等词语界定，如个案3说:“我们不做体质量管理的，没有要求去做……我们面对的层面是社区老年人。”还有6名受访者表明，单纯的体质量管理是个人的事情，自己的体质量自己控制，医务人员不需要去干预。在谈及在疾病预防中健康促进活动时，个案9说健康促进需要全社会共同努力，是全社会的责任，不能说医务人员自己就能达到的”。
3.体质量管理障碍的感知。（1)相关的知识和实用技能不足。知识和技能是对患者进行详细饮食和运动指导的前提。通过访谈发现，医务人员对超重和肥胖的指导多基于理论知识,缺乏专业技能。与医生相比，护士更多的表示自己在体质量干预指导方面的知识和技能不足，其中，有2名护士提到身边的护士不吃饭减肥的很多，所以对患者进行宣教很难，自己都做不好”，还有1名护士表示不知道如何去做，没有目标，没有相应的健康教育指南和规范”。医生虽然没有直接表明知识和技能不足，但是表示在体质量管理方面知识的复杂性，技能与知识之间的差异性。个案2说不同合并症的肥胖者其饮食和运动计划不同，需要进行知识技能方面的培训或者组建团队”，也有医生表示:“知识是有一些的，但是，现有知识的实用性不强”。另外，当前社区医务人员对超重和肥胖患者仅仅做一般的饮食和运动指导，然而,类似宣教很多医务人员认为:“大家都知道’说与不说无所谓'这也从另一方面反映出医务人员自觉相关知识的欠缺，已经不能满足患者的需求。（2)体质量控制还没有很有效的办法。在体质量管理方面，医务人员都认为通过调整生活方式是可以控制体质量的，而且是最有效的减肥方法，用药和手术由于其不良反应和创伤，仅对极度肥胖者使用。对于大部分的超重和肥胖者，医务人员认为遗传或者习惯很难改变，如个案8：“从小就胃口好，有什么办法。最难就是减肥'受社会和家庭环境影响，坚持很困难，个案11说吃东西和运动好像不是那么简单的，那么多事情你有时间去锻炼吗？那么多好吃的,你能不吃吗？”(3)相应制度、组织支持不足。医务人员进行体质量管理还感受到制度、组织等外部支持的缺失，如国家卫生投入很低，国家医疗资源和人力有限，没有足够的资金和能力对肥胖危险因素进行管理等。体质量管理的深入发展缺少完善的干预体系（灌输知识后怎么做不知道)、可靠的专科机构(如果设立专门的科室，会进行减肥干预的)、相应的规范和指南(如何做呢？没有目标，没有相应的健康教育指南与规范)等。(4)患者意愿。多个医务人员认为患者的意愿是其进行体质量干预最大的阻碍，同时也是最大的促进因素。这也影响了医务人员进行体质量管理的积极性，个案:“我不会主动对肥胖者进行详细的指导和干预，有的患者急得要死，更多的关注他的病,你给他说那么多,他不要听……只要他想听我就给他说”。
4.其他。另外，在访谈中部分医务人员过去的经历、个人的行为习惯也是体质量管理干预的影响因子，如2名护士提到自己或者身边的同事为了减肥，不吃饭的也很多，甚至造成低血糖。
讨论
1.体质量管理现状及其影响因素。本研究采用现象学方法对当前社区医务人员的体质量管理现状及其相关因素进行访谈。通过访谈发现，当前社区医务人员体质量管理行为水平低、强度弱。这与国外类似调査研究结果一致。而对造成这种现状的原因进行深度剖析发现，医务人员体质量管理信念对其行为产生直接影响，并且，医务人员感知体质量管理在个人、人际间和组织层面阻碍众多。本研究结果在一定程度上与国外类似的研究结果一致。国外多个从患者角度的研究表明，肥胖及其相关疾病严重程度['职业角色认同_、感知障碍_、知识和技能水平1及患者因素等是医务人员体质量管理的重要影响因素。
2.对医务人员体质量管理的信念进行干预，以改变其行为。在特定的时间和环境下，部分行为信念是个体行为态度、主观规范和知觉行为控制的认知与情绪基础，对个人的行为意向和行为产生重要的影响。
通过访谈发现，医务人员自认为单纯性体质量问题不够严重、我国超重和肥胖者不够多、上级机构没要求，因此没有必要去做。但是，通过对国内相关资料分析后发现，医务人员在体质量管理方面的认知存在一些偏差。首先，超重和肥胖在我国增长速度快，呈广泛流行趋势,我国从1992年至2002年成人超重增长39%，肥胖率增长近1倍(98%),而美国和世界在1980年至2010年，也不过增加了1倍多。超重和肥胖增长速度之快和基数之大，足以引起医务人员对此问题的重视。其次,体质量问题的危害不容小觑。一项前瞻性的调查显示，冠心病、脑卒中等疾病的发病由超重和肥胖引起的可能性很大,另外，肥胖及其相关共患病对医疗保健支出以及生活质量的影响都是惊人的。
因此，我们可以通过对超重和肥胖严重性的统计知识和现实来影响医务人员体质量管理的信念，进而从长远上改变医务人员的行为意向和行为。
3.扫除障碍，创造支持性的环境。在本研究中发现，很多医务人员将体质量管理效果不理想归结为患者、家庭和社会环境不利于患者进行饮食调整和运动，而非医务人员职业因素。这种结果国外也有相似的报道1〜61。而且，医务人员普遍认为,进行体质量管理应当首先改变人群意识，以减少其职业行为的阻力，增加其行为成功概率。我国政府也逐渐认识到这个问题的重要性，先后制定了《营养改善工作管理办法》、《慢性非传染性疾病综合示范区工作指导方案》、《中国慢性病防治工作规划(2012-2015)》等一系列卫生行政管理文件,提出了通过政府主导、全社会参与、多部门综合控制慢性病在社会和个体中的风险等一系列综合措施，联合15个部门开展改变不良生活方式的一系列措施，为超重和肥胖提供有利的外部环境。
4.提高体质量控制的相关知识和技能。不容怀疑，对庞大的慢性病患者群的体质量管理是社区医务工作者不可推卸的责任。在人群意识普遍提高后，人群对体质量管理的需求和要求都将大大提高，就当前社区医务人员的知识和技能水平显然巳经不能满足患者的需求，因此，对医务人员的相关知识和技能的培训或者组建相关的学科团队将显得极为迫切。
小结
综上所述，为了进一步推动我国体质量管理的进程,从医务人员的角度来看,要转变错误的认知，提高自身的理论和实践水平，探索体质量管理的模式和高效的体质量管理方法。本研究由于在社区抽样上以方便抽样为主，以女性为主，样本代表性上可能存在不足,另外,缺乏访谈经验和技巧，对研究结果的质量有一定影响，因此，需要进一步严格控制各环节组织研究，以减少各种干扰因素，使得结果更具说服力。
刘珊珊 朱大乔 王蓓 作者单位：200003上海，第二军医大学附属长征医院护理部(刘珊珊、王蓓)；第二军医大学护理学院(朱大乔)
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