自医院成本会计岗位设置以来，如何提升医院成本工作水平是研究和实务两个层面探索的重点。但在这个问题上，有一个倾向就是零碎化、具体化，没有从根本方面思考，对此笔者认为考虑这个问题的出发点应该是医院会计工作的目标，具体的探索应该紧贴这个出发点思考。有鉴于此，本文概述医院成本会计工作的定位及目标，分析基于目标要求的医院会计成本工作的关键要点，探讨新医改形势下提升医院成本会计工作的主要路向。
新医改逐渐推进公立医院的补偿机制，取消药品加成以解决百姓看病贵、看病难的问题.公立医院可通过调整服务收费标准、增加药事服务费项目、增加政府资金投入等途径解决由此减少的医院收入。实施改革后的公立医院要降低大型医疗设备检查费用、降低高值耗材费用、提高医务人员劳动价值收费、增加药事服务项目。新医改将公立医院药事服务费纳入基本医疗保险范畴，对服务前移的要求将逐步落实，促使公立医院必需创新医疗服务模式参与市场竞争，必需通过加强经营管理提升内生资金的能力，方能实现长足发展。医院成本管理是经营管理的核心，提升医院成本管理对于加强经营管理、管控医疗费用、制定合理的医疗服务价格、以及提高经营绩效等具有重要的现实指导意义。因此提升医院成本会计工作，也是医院管理层尤为重视和关注的焦点。
一、医院成本会计工作的定位及目标
医院成本会计工作内容包括成本的核算、管控、考核、数据分析及评价等，是通过成本核算和分析，制定成本管控措施，以降低医疗成本、提高经济效益的活动，倾向于零碎化、具体化。公立医院合理配置人力、信息系统等资源，对医院成本会计工作所涉及医疗流程的各个环节进行完善，可以使得整个成本核算体系的规范性和有序性得到有效提升，从而加强医疗流程的全过程管理，进而提升经营效益。总的说来，成本会计工作不仅仅是提升医院成本管理的重要经济手段，也是挖掘医院自身内在潜力的重要途径，对提升医院综合管理水平意义重大。
公立医院根据年度规划发展目标制定成本会计工作的目标，对医院经营活动进行规划、目标分解、管控、核算、分析、考核，力求以最小成本达到获取最大收益的经营目标。对成本目标采用管理会计的方法进行管理，通过制定项目或病种的标准成本，耗用的医疗成本参考标准成本进行管控，并将标准与实际成本相对比，评价医院的经济管理活动绩效，对不利差异进行纠偏，以达到降低成本、提高效益的成本管理方法。
二、基于目标要求的医院成本会计工作的关键要点
公立医院成本主要实行院、科二级的成本管理体系，一般较重视直接成本，对间接成本管理不够重视，致使医院员工参与度低，且无法将成本管控细项落实到位，成本管控目标不合理、方法不得当以及成本与效益不配比的问题也制约了员工的工作创新性和积极性。偏重于事后考核的成本管理现状，致使事前制定的成本考核指标流于形式，偏离医院经营管理重点的情况也屡见不鲜，无法有效发挥指导科室成本核算的经营活动的作用。由此，必需运用管理学原理及成本核算方法，制定项目的标准成本及相关费用，将标准与实际成本比较以此评估经营活动的管理绩效，对不利差异进行纠偏以达到预计目标收益的成本管控法。
实施成本目标管理时必须注意充分关注以下重点的：①需全员参与成本管理。成本目标管理需要医院全体员工的支持，各尽其职，参与管理，各尽其责管控好本岗位、本科室的责任费用，如此才能有效、持续地完善医院的成本目标管理;②成本管理要贯穿医院经营活动的全过程性。即贯穿诊疗护理工作的医疗流程全过程，从采购计划、实施采购、仓储保管、领用等环节，以及临床、医技、医辅、行政后勤、科研单位等部门，均需重视目标管理工作即降低医疗成本及节支医疗费用;③成本管理需重视技术效益。医院成本目标管理是将医疗技术和经济效益相结合，是将经济效益融入医疗技术活动之中，决不是单纯的医疗经营活动，唯有关注医疗技术的效益分析，方能获得医疗成本最小但效益最好的最佳方案;④必需实施成本绩效考核。实施全员岗位绩效考核机制及全过程的医疗活动核算是医院成本目标管理的基础，如此方能保障实现全成本的目标管理。
三、提升医院成本会计工作的主要路向
(一)夯实医院成本会计基础工作，强化意识宣导
1.优化财务组织机构。将医院成本会计工作所涉及岗位分别制定详细的会计岗位说明书，明确该岗位所需的工作职责、专业技能、素质要求、工作内容、工作质量要求等信息。
2.专业素质及岗位技能提升培训。制定财务人员专业培训计划，不定期组织会计人员参加每年继续教育、医院内部及行业协会举办的财务专业技能提升培训，内容涵盖医院行业财务制度、财务管理流程、专项案例、实务操作等。选送专业素质高、学习能力强的会计参加外部资深培训机构举办的高级财务管理培训。
3.完善岗位成本控制，建立院、科二级的财务成本管理中心。以财务科为管理中心，以各科室、部门负责人为责任人。采用阶梯式培训，财务科定期对医院成本中心负责人进行成本管理制度及流程管理宣导，再由各中心负责人对部门员工进行成本管理宣导，强化全院员工的成本管理的意识。
(二)建设数据集成平台，实施精细化管控
A医院利用全成本系统与医院信息管理系统及财务信息系统的对接实现共享数据，实施全过程的成本管控。
1.建立全成本核算信息系统。A医院按成本核算对象设置了院、科二级5大类科室成本核算科目，即直接医疗(分20个核算单元)、医疗技术(分13个核算单元)、医疗辅助(分31个核算单元)、行政管理(分29个核算单元)、科研单位(分17个核算单元)，依据开支范围，按成本费用性质划分成114项进行精细化管理。
2.医疗流程全过程的数据统计、归集。①对医院月收入数据按门诊及病房收入进行统计，明细至各开单科室工作量(门诊、住院、医技)、及开单项目明细;②按科目成本大类和成本核算项目进行科室直接成本统计，并统计公共行政支出、内部服务分摊表;③统计门诊及病房收支结余表(管理费用分摊前)。
3.制定科学的分摊方法和标准。首先进行成本科室人员(包含在职、临时、医学院校人员、返聘人员统计)、电话使用情况、科室占用房屋等统计，通过直接成本数据、内部服务记录、固定资产折旧情况和预算成本维护，归集医院各类成本数据，确定分摊方法和标准;其次在月末，完成医技、医辅、管理及公共成本向直接医疗科室进行成本分摊。如行政后勤人员管理费用可按各科室人员占全院人员比例进行分摊，公共设施成本可按科室占用房屋面积分摊，直接领用物品按受益的部门分摊等，将医院当期所发生的全部支出合理分摊。再次各科室每月按科室结余分配奖金，按责任指标和技术指标、工作量计算奖金分配系数，充分调动全院员工的工作积极性和团队协作意识。
4.强化成本分析，为管理层提供决策依据。对医疗流程全过程进行全成本管理，通过医疗活动按科室成本细化单元的动态数据进行差异、因素、环比、对比分析，结合预算管理实施医院成本动态管理、分析，提供决策参考。
5.绩效考核， 强化医疗成本管理。财务运用本量利法对医院进行经营保本分析、科室单元保本分析，对科室结余进行月度、季度、年度绩效考核，进一步强化医疗成本管理。
(三)强化预算管理
以各科室为预算责任中心，以公立医院年度战略发展目标为编制基础，确定目标结余进而编制收入、成本、费用、资金等预算。根据预算执行进度进行年中、年末的考核并进行预算考核评价，向预算执行部门通报考核结果，进行分析差异原因并提出纠偏建议。
(四)强化目标责任考核，完善绩效管理体制
1.合理配置医疗人力资源，完善公立医院人力资源管理体制，通过人才培养优化医务人员结构，建立具有医院特色经营的人才梯队，优化医生、护士、临床心理师、社会工作者等人员配置结构，侧重以优质的技术型服务提升经营效益。
2.完善绩效管理体制。建立医德电子档案与职称晋升相结合考评，医德档案的考核结果直接与年底“优秀”、岗位晋升、干部聘用等挂钩。以绩效为基础制定工作量津贴分配制度，倾向一线医务工作者及重点科室、岗位，倡导优绩优酬，调动公立医院全体员工的积极性、主动性，全员参与医院成本管理。
3.全员参与成本管控。将医院成本按院、科二级分解，将目标成本分解到各科室、员工，将科室目标结余责任落实到各科室的每一位员工肩上，让每位员工变被动为主动，激发全院员工发挥团队协作精神 ，通过事前参与、事中监督，共同管理医院经营效益。作为成本管理中心的财务部需定期提交业绩报告及绩效评价报告，提交财务分析报告，对差异、执行进度进行分析，指导各科室下阶段成本管控工作。
(五)加强资金管理
新医改境遇下政府对医院投入的财政补贴有限，其在医院总收入的占比呈现逐年下降的趋势，促使医疗服务参与市场竟争，促使医院必须强化资金管理，提升资金营运水平及拓展多渠道筹资，优化资金结构，如利用商誉取得银行授信以延期支付药品款或采取融资租赁购入资产，分解资金压力。通过提升公立医院医疗技术、医疗服务质量，提升医院内生资金的能力。引入先进的管理理念，通过信息系统数据共享，实施精细化管理以提高资金管理效益。结合医院运营情况采用适当的激励措施，挖掘内部潜能，向管理要效益，以满足医院合理运营需求。
(六)加强资产管理
公立医院开展各项医疗服务工作的物质基础是资产，也是财务管理工作的主要对象，必需建立有效的资产监管机制实行全程化管理。首先必需建立和完善招标采购制度，对大型设备采购和重大基建项目要实行阳光采购，如单位纪检监察干部介入监督，特别是加强重点环节监督;其次需建立日常盘点制度，确保帐实相符，避免国有资产流失;再次需加强内部审计，实施内部监督职能，确保资产的有效运营。
四、结语
医院成本会计工作较为复杂，倾向于零碎化、具体化，需要制定相应的管控制度规范管理。通过构建全成本管理信息系统与财务系统、医院管理系统的高效结合实现数据共享，加强预算管理提升医院成本会计管理的计划性和科学性，实施医院成本全过程精细化管理，建立医院成本责任制促进全员参与医疗流程的成本管控，加强医院财务人员的岗位专业技能培训，提升医院成本会计工作管理水平，提升医院经营管理水平，对于实现社会效益、经营效益目标具有现实意义。
作者：陈玉翔 来源：财会学习 2016年11期
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