崔艳萍 唐祯敏 教授 李毅雄
【摘 要】 笔者分析了城市轨道交通安全管理的现状,从系统的角度挖掘导致事故发生的管理缺陷原因;提出保证轨道交通安全的根本出路在于建立现代企业安全管理体系;研讨了安全管理系统的运行机理,规范了保证系统、控制系统、信息系统贯穿在全过程管理的功能和作用;提出以信息系统为基础的旨在对安全生产进行事前、事中、事后控制的安全管理体系,并对该体系的结构和内容进行了分析和讨论。通过所研究的安全管理体系的成果,对城市轨道交通安全管理的现状改善、为适应城市轨道交通安全管理的现代化提供了新的思路和途径,也推动和丰富了城市轨道交通安全管理体系的学科建设。
【关键词】 城市轨道交通;安全管理体系;保证系统;控制系统;信息系统
1 前 言 2003年2月18日韩国大邱市发生地铁纵火案,造成133人死亡、300多人失踪,财产损失高达460亿韩元。尽管事故原因是人为有目的造成的,但火灾发生后的分析,又暴露出很多安全管理措施不得力,包括指挥调度不当、司机失职、乘客缺乏逃生知识等,导致了灾害后果的扩大。大邱市的地铁火灾给各国城市轨道交通安全提出了警示,笔者分析了我国轨道交通安全管理的现状,以期发现存在的问题,提高轨道交通的安全管理水平。2 轨道交通管理工作急需改进 从安全管理组织机构看,我国各城市轨道交通基本上设立三级安全管理模式,即总部(地铁公司)设安全委员会,车务、车辆、维修等部门设安全领导小组,各车间(室)设安全员。总部范围内建立包括总部领导、部门领导、车间领导、安全监察员和兼职安全员在内的安全管理网络。其中安全委员会是安全管理的最高领导机构,安全监察室为其常设办公室,车务、车辆、维修三大生产部门设有专职安全监察员[1～3]。 尽管实行了三级安全管理,然而各类事故仍频频发生。从对事故的分类统计看,1999年和2000年上海轨道交通发生的一般性事故与险性事故的比例为5∶4[4]。一般性事故多是由于乘客没有遵守安全乘车规则造成,而险性事故多是由于工作人员职责疏忽引发的。这说明安全管理工作仍存在不少漏洞。 把轨道交通作为一个大系统进行分析,可把人、设备、环境3个因素作为事故发生的直接原因,而管理缺陷是造成事故的间接原因。这4种因素和事故发生存在着必然的逻辑关系,借助事故树中的条件或门,运用布尔代数原理可写出如下公式:ｔ=ｘ1(ｘ2+ｘ3+ｘ4)=ｘ1ｘ2+ｘ1ｘ3+ｘ1ｘ4式中,ｔ———事故;ｘ1———事故的管理原因;ｘ2———事故的人为原因;ｘ3———事故的设备原因;ｘ4———事故的环境原因。 由上述公式看出:事故发生的原因可归结到管理、人为、设备和环境四大因素。这四大因素中的任何一种因素运行不良,都会引起事故发生。而管理因素随时随地制约着其他3种因素,管理原因或管理原因与上述任何一种原因结合,都会引起事故的发生。换句话说,只要管理上存在着缺陷、不善、混乱或失误,就会直接导致事故发生或导致人的不安全行为、设备的不安全状态和环境的不安全因素存在,进而引发事故,可见管理缺陷是诱发事故的关键原因。笔者通过调研,并以现代企业科学管理的尺度来衡量,认为目前轨道交通系统的安全管理工作还存在以下不足: (1)安全与生产脱节。有的生产管理部门和个别员工错误地把安全工作看成是领导、安监室、安全员的事,在生产过程中忽视安全工作,造成安全管理与地铁运营管理脱节。轨道交通企业作为独立的经济实体,安全管理理所当然是生产管理的有机组成部分,应当推行与生产管理同步发展的全面安全管理,即系统安全管理。 (2)对安全问题处理不够全面。在处理问题时,没有由表及里按系统的结构和功能去深入进行分析,不能将存在的各种安全问题有机联系在一起、全面分析,并制定相应的预防措施,造成了头痛医头、脚痛医脚、顾此失彼的局面。 (3)没有抓住信息流这一管理核心去指导安全工作,安全管理体制特征仍然是静态管理。现代企业安全管理的理念是:安全信息不仅应包括有关重大事故等灾害事故的信息、历史经验资料,更重要的是应及时把握住运营过程的安全信息,以实现对安全工作的全过程动态控制。 (4)“事故处理”仍然是安全管理的日常工作重心,要完成由“事故处理”型到“事故预测”型的转变,将安全管理工作的重心真正从事故追查处理转变到事前安全预测上,还需要一个过程。 (5)随着轨道交通线网规模的扩大,安全监管的范围、人员、规章制度都有新的变化,就容易形成管理上的漏洞。出现规章制度的不健全、安全考核和相关措施不到位的情况,所以要对现行的安全标准根据实际情况的变化及时修改补充或重新制定。 (6)安全责任落实不够。虽基本建立安全生产责任制,但落实仍有待加强。3 安全管理系统的运行机理 在轨道交通安全系统应用方面,要澄清这样的错误认识,即认为运营管理系统是一个大系统,安全管理系统是生产系统的子系统。实际上,安全管理系统的概念是为解决安全问题而构造的,其内涵是针对生产系统本身安全而言,并不是从生产系统分离出安全系统这一子系统,而是改造生产系统的安全系统,使之具有处理本系统一切安全问题的功能。因此,安全系统是“由与生产安全问题有关的相互联系、相互作用、相互制约的若干因素结合成的具有特定功能的有机整体”[4]。安全管理系统的中心任务即对运营管理系统的安全状况进行管理和控制。 从控制论的角度看,安全管理是一个多回路的反馈控制系统。在这个系统中,事故是被控制的对象,事故控制是笔者研究的中心。系统控制的目的是减少或消灭事故的发生及其影响,以提高生产系统的安全度[5]。 就安全管理系统的运行来说,在获得系统内外安全信息基础上,确定安全管理的目标并将目标按管理的层次进行分解,根据目标制定安全管理的总体计划和分层实施计划,通过安全执行机构予以执行落实,系统内的监察部门及时将有关生产系统的安全信息进行反馈,经过安全状态分析、评价,找出系统隐患,及时进行整改,通过这样不断循环以实现安全管理系统对生产系统的安全控制。 从图1中可看出,安全管理系统对生产系统进行控制的功能通过两条途径来实现:
一条为微观控制反馈回路,由“安全状态检测”、“安全状态调查分析”、“隐患处理”、“组织实施”等组成,通过“安全状态检测”、“安全状态调查分析”,充分地反映出当时生产系统的安全状态,通过对“隐患处理”、“执行”,随时控制人、设备、环境和管理四个影响生产系统安全状态的主要因素;另一条是宏观控制反馈回路,由“安全状态检测”、“安全状态调查分析”、“原始信息收集”、“安全状态综合分析、评价”、“人员的安全教育和技术培训”、“设备的更新改造”、“环境状态的改良”、“管理方法和制度的完善”、“安全计划”、“组织实施”等组成,通过对大量的事故和隐患等不安全状态信息的收集、综合分析来预测、评价整个生产系统的安全状态,提出对“人员的安全教育和技术培训”、“设备的更新改造”、“环境状态的改良”、“管理方法和制度的完善”等要求,及时调整安全计划并组织实施。 通过上述的工作流程和控制方法来提高生产系统的安全系数,最终达到减少事故的目的。 在以上控制线路中,还存在一个内反馈,即采用新方法、新理论通过原始信息收集产生参数,通过安全状态综合评价产生模型,最终产生新的安全状态调查分析方法和手段,来更新以往的方法及手段,并使其不断地完善,达到使原始信息更及时、全面、准确地反馈安全状态的目的。 从管理的角度来看,安全管理是个多层次的分级管理系统,其结构是与生产系统的管理结构分不开的,同时每级又成为一个完整的系统,都有自己的控制目标和自己的特点。微观反馈一般存在于最基层的管理级,而宏观控制反馈则存在于各管理级之中。 对图1进一步分析得知:安全管理系统的运行,除自身的控制实体(控制系统)外,首先必须有一个能从组织上、制度上给以保证的载体即保证系统,它是整个系统得以运行的前提和保障;此外,鉴于现代安全管理系统多层次、多回路、多环节的特征,在安全管理系统内部和安全管理系统与生产系统之间,必须具备一定的信息反馈渠道,要求信息传递及时、准确。因此,要使安全管理系统有效运行,还必须有一个能全面、及时而准确地获取各种决策所需的信息、对实施情况能迅速反馈的信息系统。4 轨道交通安全管理体系原理 由上一章的分析可知,轨道交通安全管理体系应由保证系统、控制系统和信息系统构成(见图2)。在这3个系统中,保证系统为整个管理工作提供组织保证和制度保证,是该体系运行的前提和根本。控制系统是整个管理工作的核心,是实现有效管理的关键环节,在整个管理体系中处于中心地位。信息系统是用来进行信息的收集、加工、转换并利用信息进行预测和控制的,是整个安全管理工作的基础。
4.1 保证系统 根据保证系统的地位和作用,把其分为组织保证、制度保证和教育培训。4.1 1 组织保证 安全贯穿于生产的全过程,既需要通过对企业的各层次部门进行横向管理来实行决策方案的落实,更需要通过对纵向上的管理最终达到安全生产的目的。轨道交通安全管理组织网络图如图3所示。
4.1 2 制度保证 建立以安全生产责任制为核心的安全管理规章制度是安全生产管理的依据和前提,安全生产责任系统的建立体现了全面安全管理的思想。岗位安全生产责任制作为其实施细则,是保证各级安全生产责任制具体落实到人的措施。安全责任应按照管理层次不同、分工不同,在每个岗位上都应该有一个明确的安全责任。纵向从最高管理者到每个作业人员,横向则包括各个部门的每个岗位。4.1 3 教育培训 安全教育是使职工适应作业环境的重要手段,如果不经过培训和教育,熟练掌握生产环境中有关作业的条件和知识,就难免产生人的不安全行为。因此,安全教育和培训是安全工作中特别重要的一环,也是特别值得重视的提高员工安全素质的问题。
4.2 控制系统 控制是指为保证行为主体在变化的条件下实现其目标,按照事先拟定的计划和标准,通过采取各种方法,对被控过程中发生的各种实际值与计划值进行比较、检查、监督、引导和纠正,以保证计划目标得以实现的管理活动。目前的安全管理特征是事后管理,即单一的反馈控制。这是一种典型的“问题管理型”方法,即事故或事故苗子发生后再采取防范对策,它远远不能适应未来轨道交通路网化建设、高密度、大运量的需要,因此,必须采用前馈与反馈相耦合的超前控制。即在原有反馈基础上,针对其输入或生产系统本身发生的变化,不等其影响安全就事先将其对安全可能造成的影响进行分析评价,开展事故预测,采取必要的防范措施,其控制机制如图4所示。就轨道交通安全管理的安全控制系统来说,可考虑由目标确定、安全设计、过程控制和事故处理这4部分组成。
4.2 1 目标管理 在确定安全目标值时应根据自身的安全状况,历年、特别是近期各项指标的统计数据,同时也应参照同行业,特别是先进企业(如香港地铁)的安全目标值。安全目标值确定后,应自上而下展开分解落实到公司、车站(车辆段)、具体工种等,纵向到底,横向到边。4.2 2 安全设计文件 安全设计的主要内容有以下几部分:（1）信息资料收集,包括员工信息,安全难点、重点、危险、关键部位分析,以往事故和常见事故资料等。（2）安全管理目标,包括公司的安全目标值、车站(间)的安全控制目标等。（3）安全管理组织,包括安全管理网络图、部门与岗位的职责与权限等。（4）安全生产策划,包括针对性地确定控制和检查手段、措施,确定执行的文件、规范,应补充的安全管理规定。（5）安全保证计划。（6）运营现场的安全控制,包括对生产过程实施监督和控制的方法(重点、关键点的控制内容),生产人员上岗资格的要求,为达到规定要求所使用的安全技术和操作方法,其他工作组织设计等。（7）事故隐患的控制,如何识别并控制事故的隐患,对检查表查出的不合格设施、不合格过程、不安全行为的具体处置方法和程序等。4.2 3 过程控制 安全生产的整个过程中每个阶段都可视为一个过程。过程控制即是通过安全检查获得反映系统安全状态的信息,根据预期状态对获得的信息进行分析判断,作出决策,制定改进方案;采取相应的措施,调节系统的人、设备、环境和管理等方面的输入情况和工作状况。另外,通过对隐患整改情况的检查,获得整改效果的信息,对整改方案加以调整,从而有效地控制安全系统的运行,达到防止或减少事故发生的目的。过程控制如图5所示。4.2 4 事故处理 有效的预防控制措施只能减少事故,却无法避免事故发生[6]。从图1循环控制的角度看,事故处理既是一个循环的结果,又是下一个循环的起点,其内容是和下一个循环的安全设计揉合在一起的。因此,事故处理是控制系统的一个有机组成部分,在对事故调查、分析和处理中所得到的经验、教训是未来进行安全设计、制定风险控制策略时最主要的依据。
4.3 信息系统 任何一个系统都要和物质、能量及信息发生关系,其中尤其重要的是信息。管理与控制本质就是信息处理,对于现代安全管理系统来说,安全信息系统是其必不可少的组成部分。然而轨道交通安全管理体系一直以来由于缺乏安全信息理论的指导和管理体制上的原因,存在着许多缺陷,其中一个重大缺陷就是信息不流通,有关数据被分割的职能单位甚至个人所垄断,使得这些数据中蕴载着的许多有用的信息不能被充分提取出来,指导人们的行动。这种做法实际上阻碍了信息流通,增加了安全系统的熵值。因此,建立性能良好、信息流畅且有组织合理的信息流结构的信息系统是安全工作迫切需要解决的问题。4.3 1 信息系统应具备的内容 （1）建立生产管理信息网络,及时、准确、有效地搜集、传递安全信息,供各级管理人员和公司领导进行管理和决策。 （2）为保证安全管理体系的有效运作,建立隐患控制、安全责任、安全统计分析、事故管理、安全档案管理子系统,以提高工作效率和工作质量。 （3）建立计算机安全评价、分析辅助系统,使安全评价科学化。 （4）实现安全管理办公自动化,使工作流程规范化、制度化。 （5）建立应急预案数据库、安全文件和事故案例数据库,为应急管理提供信息,增加预测预防能4.3 2 信息系统的总体结构和功能 信息系统分为隐患控制、安全责任、安全统计分析、事故管理和安全档案5个子系统,具体情况如下: （1）隐患子系统是整个信息管理系统中的核心部分,其他子系统从某种意义上说都是为该子系统服务的,其主要功能是收集各种固有隐患情况和确定事故类型,进行分析、分级、归类、制定风险控制策略,实现对安全生产的预先防范和动态控制,并将控制的结果及时总结归纳。 (2)安全责任子系统负责建立各级管理责任和考核指标,记录措施落实情况和考核结果,对安全员反馈的各种信息的数量和质量进行统计和评价。 (3)安全统计分析子系统负责建立安全作业计划安排表,收集日常安全生产报表。 (4)事故管理子系统对事故处理过程中需要描述事故的大量数据、文字、图形进行输入、归纳和整理,并要随时调阅各类图纸、法令、法规、技术规范等信息,在此基础上形成对事故的总结与分析报告。 (5)安全档案子系统负责建立各级安全组织、安全管理人员、安全教育集训和劳动保护情况档案等。5 基于安全信息系统的安全信息管理体系 建立安全管理信息系统必须建立与之相适应的安全信息管理机制,同时还要有完善的安全信息管理体系作为前端支持系统。因此,在安全管理信息系统建设之初,就应充分考虑到其引起的一些组织机构、管理程序、信息加工处理方式的变化。 安全信息系统是安全管理组织的神经中枢,信息中心是安全管理活动的大脑,负责安全信息的响应和动作,指挥、协调人员和部门间的相互关系并统一进程。构造目标信息流图如图6所示:ⅰ为安全信息获取阶段,ⅱ为安全信息处理阶段,ⅲ为安全信息利用和执行反馈阶段,要使该体系真正有效的运作,必须强化安全信息采集系统和建立有效的安全信息响应保证体系。
5.1 强化安全信息采集 避免安全信息获取时的随意性和不确定性是确保安全信息收集准确、及时的前提条件。安全信息的采集包括采集内容和采集渠道。采集安全信息应注意以下几点:（1）推行消除隐患的全过程管理。全过程管理的核心是强调对事故隐患进行跟踪管理,以对隐患的发现、登记、整改等实行全过程管理,并将之传送到安全信息中心。对设备实施定期检查制度,其检查过程中的安全信息应传递到信息中心,将所得信息纳入信息系统备案待查,以指导生产现场正常运行,整理分析出重要隐患,对职工进行安全教育。（2）建立、落实安全信息采集制度。对安全信息的收集除以组织上保证外,更重要的是要给以制度上的保证,需制定一系列信息运行办法、管理制度、奖惩方案,使每个安全员明确其责任、权力和义务。（3）建立立体的安全信息获取网络渠道。为了使安全信息的收集、传递、加工处理、存储等有制度保证,应建立严密的纵横交织的安全信息网。纵向安全信息网是指由企业决策层、职能部门、作业班组组成的多级安全信息网,并建立与之配套的各级安全人员责任制,层层落实安全信息的收、发、送工作。横向安全信息网则是由各级与安全生产有关的部门、生产单位等组成的安全信息网,依据所规定的义务和程序及时将有关的安全信息送到安全信息中心。5.2 建立有效的安全信息响应保证体系 信息系统对静态安全信息应能实现“一次存储、定期更新、随时备查”,对动态安全信息应能跟踪、维护、及时响应。 动态安全信息响应系统是一个以微观控制为主的前馈系统。事故和各环节的不安全因素由众多的安全员将信息传递到信息中心,信息中心的信息管理员将传递来的安全信息进行归类整理、分析、筛选,然后由安全信息主管提供信息支持,由安全工程师提供技术支持,由安全技术部门协调资源配置,通过定方案、定日期、定负责人,共同制定整改决策方案,提出对生产系统隐患控制的有效措施。结果及检查人、验收情况都要及时反馈到信息中心。整个过程都要求有完整的文件和记录,并由安全信息中心及时备案、存档和更新,以便动态跟踪。其流程图如图7所示。
6 结 论（1）通过管理缺陷的故障树(ｆｔａ)分析可以找出重要问题。由布尔代数公式:ｔ=ｘ1(ｘ2+ｘ3+ｘ4)=ｘ1ｘ2+ｘ1ｘ3+ｘ1ｘ4 得出管理缺陷是诱发事故的关键原因。并分析了轨道交通安全管理工作的不足。（2）从控制论角度看,安全管理是多回路的反馈控制系统。对生产系统进行控制功能通过两条途径实现:分别是微观和宏观控制反馈回路。（3）轨道交通安全管理体系由保证系统、控制系统和信息系统组成。其中保证系统是前提,控制系统是核心,信息系统是基础。（4）要建立基于安全信息系统的安全信息管理体系必须强化安全信息采集系统和建立有效的安全信息响应保证体系。 笔者认为,一种新的管理思想的推行总需要一个过程,轨道交通安全管理体系在实际应用中还存在着模型建立不完善和不细致,作业人员素质不适应等问题,需要人们不断地探索新的规律,建立新的理论,指导安全管理实践活动,使之更完善和充实。参考文献1崔艳萍,唐祯敏,武旭.城市轨道交通行车安全保障信息系统的研究[ｊ].中国安全科学学报,2004,14(5):95～982李毅雄.应用系统原理提高地铁安全管理水平[ａ].中国土木工程学会隧道及地下工程学会地下铁道专业委员会第十四届学术交流会论文集[ｃ].北京:中国科学技术出版社,2001:481～4833王德兴.中国土木工程学会隧道及地下工程学会地下铁道专业委员会第十四届学术交流会论文集[ｃ].北京:中国科学技术出版社,2001:484～4864李毅雄,万宇辉.广州地铁一号线列车故障救援统计分析及对策探索[ａ].中国土木工程学会隧道及地下工程学会地下铁道专业委员会第十四届学术交流会论文集[ｃ].北京:中国科学技术出版社,2001:487～5005施毓凤,杨晟,孙力彤.城市轨道交通的安全管理问题[ｊ].城市轨道交通研究,2003,(2):26～286田元福,李慧民.我国建筑安全管理的现状及其思考[ｊ].中国安全科学学报,2003,13(12):13～167王力争.防范是城市轨道交通安全工作之本[ｊ].劳动保护,2003,(9):38～39
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