颅内静脉窦血栓形成(CVST)直接介入溶栓治疗在临床广泛应用。为此,通过一种新方法建立动物模型,并进行溶栓治疗比较实验,随后维持抗凝治疗,以此观察近、远期治疗效果,为临床治疗提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 实验动物分组 健康青紫蓝大白兔48只,雌雄不限,体质量(2.28±0.22)kg,分为三组,其中A组24只为对照组,B组12只、C组12只,分别为经颈动脉、SSS注射尿激酶溶栓治疗组。
1.2 CVST模型的建立 臀部肌肉注射全身麻醉(速眠新与氯胺酮2:1混合,按0.3 mL/kg剂量注射)。头部正中切开头皮约3 cm,分离皮下组织至骨膜,矢状缝旁颅骨钻孔,扩大骨窗至25 mm×10 mm,暴露SSS,用血管夹(15 g力、尖口8、钝缘,上海医疗器械有限公司出品)在SSS前1/3段夹住,后1/3段用5号可吸收缝线(马克瑞,21~28 d失去张力,60~90 d分解,淮阴医疗器械有限公司生产)结扎,用显微注射器穿刺SSS(前2/3段)腔内缓慢注射脑磷脂白陶土悬液100 ?L,血栓形成后松开血管夹,缝合头皮手术切口,TCD测定SSS血流速度(其中3例探查失败)。所有模型建立后实验动物均经颈动脉穿刺插管行DSA检查(其中5例穿刺或造影失败)。
1.3 神经行为学、病理生理学观察 观察临床表现及病理、生理学的改变:所有实验动物在栓塞手术及检查过程中[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]股动脉插管监测动脉血压、心率、呼吸。栓塞后8 h内取少许脑组织,应用4%多聚甲醛液固定标本、脱水、透明、石蜡包埋、切片及HE染色,光镜观察。
1.4 试验性治疗 (1)B组用静脉留置针头穿刺颈动脉,经连接管缓慢注射尿激酶0.4万U/(kg·d),共5 d;(2)C组穿刺SSS前1/3,用27号显微注射器向SSS腔内缓慢注射尿激酶0.4万U/(kg·d),共5 d,同时植入微导丝反复通过SSS栓塞的部分;(3)A组静脉窦血栓形成后经颈动脉注射生理盐水作为对照;(4)所有实验动物在溶栓之后继续注射肝素3周[经颈外静脉插管泵入肝素2 mg/(kg·d)];(5)所有实验动物在肝素注射结束之后继续口服华法令1周,0.05 mg/(kg·d)。
1.5 疗效指标检测 (1)取对照组血栓形成前、后及溶栓结束后三组各8只,切取缝线与血管夹中间窦旁脑组织0.2~0.3 g,测定脑组织含水量;血栓形成后8 h,脑水肿程度最高;(2)分别于栓塞前、后及治疗结束后2 h,用TCD(EME TC8080 2 MHz低频探头)经头皮测SSS血流及BV的血流速度;促凝物质注射5 h后血栓基本形成,模型建立后120 min脑血流相对稳定;(3)分别于栓塞前、后1 h及溶栓治疗结束后2 h,抽外周静脉血测血流变;模型建立后1 h、溶栓2 h后凝血状态基本稳定;(4)1个月后取三组实验动物行DSA及TCD检查。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以(x±s)表示,组间比较用单因素方差分析,两组之间比较采用SNK检验,以P<0.05表示差异有统计学意义
2 结果
2.1 CVST动物模型制作的临床和病理改变 SSS栓塞后血流消失(图1),窦旁脑组织变灰、白色或紫色,或皮质渗血,同时出现瘫痪、食欲减退、反应迟钝、肢体抽搐、昏睡等临床表现。光镜下观察:窦及引流静脉血栓形成、神经细胞及胶质细胞浊胀、变性、坏死,脑沟变浅、平,血管周围间隙增大,基质疏松。
2.2 CVST动物模型生理参数的监测 在开颅解剖、结扎、夹闭上矢状窦时均出现血压升高,心率、呼吸增快表现,约30~120 min后恢复正常,统计显示,这些值均在正常生理范围内波动,不会出现休克、脑出血、心律失常、呼吸衰竭等症状。
2.3 SSS及BV血流(速度)的变化 SSS血栓形成后DSA显示SSS完全闭塞(图1),TCD示血流频谱无波动(图2);BV血流速度增快,为(53.3±3.8)cm/s,溶栓后均有下降(图3);C组平均血流速度为(39.1±2.9)cm/s,低于B组的(47.6±3.6)cm/s,更低于A组的(52.6±4.8)cm/s,差异均有统计学意义(P<0.05);且B组与A组比较差异也有统计学意义(P<0.05)。
2.4 脑含水量的变化 A组血栓形成前脑组织含水量为(77.6±0.4)%,血栓形成后明显升高,为(82.6±0.5)%,差异有统计学意义(P<0.05);C脑组织含水量为(78.8±0.4)%,低于B组的(82.3±0.6)%及A组的(82.5±0.4)%,差异均有统计学意义(P<0.05),B组与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.5 SSS栓塞后血流变各项指标变化 SSS栓塞后血流变各项指标均比术前高。C组血流变均有所降低,B组[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]也可见明显降低,A组血流变无明显改变;B、C两组与A组比较差异均有统计学意义(P<0.05);但B、C两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.6 DSA检查 经静脉窦溶栓、抗凝结束后1个月行DSA检查,C组8只见SSS血流完全再通(图4),2只部分充盈缺损或部分血流,1只见线状血流,1只见SSS仍然闭塞;B组中4只见SSS血流完全再通,4只有部分充盈缺损或部分血流,2只见线状血流,2只见SSS仍然闭塞;A组18只SSS完全闭塞,2支有部分充盈缺损或部分血流,2只见SSS血流完全再通(自溶),2支显影欠佳无法诊断。
2.7 TCD检查 经静脉窦直接溶栓、抗凝结束后1个月行TCD检查,C组10只见SSS血流再通条带状低流速、低波动的血流信号,正弦曲线波形(图4),2只未见波形;B组中6只见SSS血流完全再通波形,6只未见波形;A组22只显示SSS血流完全中断无正常频谱波形,2只TCD探查失败。
3 讨论
3.1 CVST动物模型制作的历史和现状 Tang等[1]利用丝线结扎制作兔的CVST动物模型,结扎的静脉窦不能再通,其血流动力学无法检测。曹向宇等[2]利用单极电凝SSS制作兔的CVST动物模型,电凝对SSS的损伤影响模型的重复性和稳定性。汤恒心等[3]利用临时夹闭加促凝法制作家兔CVST的动物模型只适合于急性血栓而不适合慢性血栓、复发、血栓残留。本研究采用SSS夹闭及可吸收缝线结扎的办法建立动物模型,监测显示手术和治疗过程中各项生理指标稳定;同时手术简单,结扎、注射部位固定,重复性好。文献[4]报道应用适度张力的血管夹临时夹闭静脉窦损伤小,临床症状30~120 min后缓解。可吸收缝线及血管夹阻断静脉窦血流促成血栓形成,血管夹松解及可吸收缝线张力解除,为静脉窦再通提供条件。可吸收缝线的组织相容性好,无不良反应,骨窗开颅创伤小,为必要时的去骨瓣减压预留了空间,蔺志清等[5]于额骨钻孔切开上矢状窦置入4 F导管,12例患者在DSA监视下用导丝疏通上矢状窦、左右横窦,结果12例患者颅内高压症状全部缓解。
3.2 CVST动物模型的试验性治疗 曹向宇等[6]实验证实经颈动脉溶栓治疗CVST与抗凝治疗相比有明显的优势效果,虽然静脉窦仍然闭塞,但症状可明显缓解[7-8]。Nakase等[9]对SSS闭塞大鼠模型进行研究发现,CVST并非单纯SSS闭塞,SSS血栓进展致皮层引流静脉血栓形成、回流障碍、毛细血管灌注压升高,窦内压力过高时即造成脑渗透性出血[10-11],经颈动脉溶栓治疗作用于引流静脉可缓解症状。尽管如此,静脉窦再通才是治疗CVST的理想境界,这些治疗包括接触性溶栓、微导丝碎拴、球囊扩张碎拴、支架治疗、Rheolytic导管取栓术等。介入治疗可使闭塞的静脉窦再通,减缓血液淤滞,对总体预后有益[12]。汤恒心等[3]利用新的CVST动物模型进行研究发现,经静脉窦途径接触性溶栓治疗优于经动脉途径。吉训明[13]认为,CVST初诊时很少立即行MRV或者DSA检查,早期的确诊率很低(10%以下),所以临床上发现诊断的CVST大多是亚急性或慢性血栓。本实验阻断SSS血流3~4周不等时间,然后张力逐渐松解,期间进行溶栓、抗凝治疗,“逼真”地模拟了临床上发现-诊断-治疗血栓的病程,这种模型具有高度的仿真性。亚急性、慢性血栓或者急性血栓合并出血无法接受溶栓治疗,此时机械碎拴、破拴成为重要治疗手段,可使静脉窦再通率提高至90%以上,病死率降至5%以下。吉训明等[14]认为,机械碎拴(包括破拴)治疗主要用于病程≤1个月、合并出血、抗凝治疗无效的CVST患者。本实验动物模型可以满足急性期溶栓治疗和亚急性、慢性期机械碎拴治疗进行基础和临床研究的需要。
3.3 CVST动物模型接触性溶栓效果的评价 曹向宇等[6]经颈动脉溶栓治疗兔CVST测定局部脑血流量、脑组织含水量,结果表明这两个指标评价疗效敏感、可靠。曹向宇等[2]在经颈动脉溶栓治疗CVST的影像学及组织病理学研究中计算脑循环时间、计数微血管密度评价治疗效果。但是,以上指标难以在临床做对照实验,脑组织含水量、脑血流都只能反映急性期的改变。在急性期本实验尝试用血流变作为比较指标。卲晶莹[第一论文网提供专业写作论文和发表论文服务.]等[15]研究认为,血液流变学的变化是深静脉血栓形成和复发的因素,可作为监测病程、判断预后、指导用药的重要指标。林才厚等[16]实验证实,结扎SSS后血流变各项指标升高。本实验静脉窦血栓形成、治疗后,可以见到血流变改变。文中三组的血流速度比较差异有统计学意义(P<0.05),提示基底静脉的血流速度测定具有高度的敏感性和可区分度;但B、C两组的各血流变指标变化比较差异并不明显,且A组的血流变指标也无明显改变,提示血流变的测定具有一定的敏感性,但区分度不高。血液流变学与脑血流量互相影响,泊甫氏定律阐明,两者成反比,因此,在临床上采用活血化淤治疗增加脑皮质血流量。
DSA作为诊断的“金标准”直接显示静脉窦的狭窄程度、充盈缺损等征象,是诊断CVST最确切的手段[13]。薛爽等[17]认为,排除年龄、颞窗条件、动脉供血等影响因素,TCD诊断评价脑静脉系统疾病有一定的价值,1999年Stolz等[18]报道脑静脉血流速度增加是CVST诊断间接标准。张京芬等[19]将脑静脉(窦)描述为条带状低流速、低波动的血流信号,正弦曲线形,搏动指数低,音频信号似耳语,声音低而均匀平滑,Valsalva试验可确定为静脉源性。马欣等[20]认为,TCD所显示的CVST患者BVR或DMCV 血流速度增高及溶栓治疗后又降低具有重要意义,且该指标具有很高的敏感性,可为早期诊断和疗效监测提供依据。脑静脉TCD不能作为血栓的定位方式或者窦腔内的形态学观察。本研究所得的多普勒再通波形与DSA所显示的静脉窦再通情形高度一致,是否可作为溶栓治疗的评价手段有待今后进一步研究。
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