[摘要] 目的 对比分析腹腔镜与开腹手术治疗消化性溃疡穿孔的手术效果。 方法 选取2011年1月～2013年1月在本院行腹腔镜穿孔修补术的患者40例作为腹腔镜组，另选择同期在本院行开腹子穿孔修补术的40例患者作为对照组，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间及并发症发生情况。 结果 腹腔镜组患者的术中出血量明显少于对照组（P<0.01）；术后排气时间明显短于对照组（P<0.01）、住院时间短于对照组（P<0.05），腹腔镜组的并发症发生率仅为5.0%，明显低于对照组（P<0.05）。 结论 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术较开腹手术能减少术中出血量、降低术后发症发生率、缩短住院时间、促进患者术后的恢复，值得临床推广应用。
[关键词] 消化性溃疡穿孔；腹腔镜；开腹手术；并发症
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0040-03
Comparison on the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation
YU Qing-song
Department of Surgery，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province，Nanjing 210017，China
[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation. Methods 40 patients with underwent laparoscopic perforation repair from January 2011 to January 2013 in our hospital were selected as the laparoscopic group，and another 40 patients underwent laparotomy perforation repair were selected as the control group at the same period，the amount of bleeding，operation time，postoperative exhaust time， hospitalization time and incidence rate of complication were compared between the two groups. Results The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly less than that in the control group （P<0.01），the exhaust time of laparoscopic group was significantly shorter than the control group （P<0.01），the hospitalization time of the laparoscopic group was shorter than the control group （P<0.05）.The incidence rate of complication of the laparoscopic group （5.0%） was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic in treatment of peptic ulcer perforation compared with laparotomy can reduce the amount of bleeding，reduce the complications incidence，shorten the hospitalization time，promote postoperative recovery，and it is worthy of extensive promotion and application.
[Key words] Peptic ulcer perforation；Laparoscopy；laparotomy；Complication
消化性溃疡穿孔起病急、病情重、变化快、多需要紧急处理[1]。急诊手术以传统开腹修补术为主，但具有创伤大、病情恢复慢、术后并发症较多等缺点[2]。近年来，随着腹腔镜在腹部外科的广泛应用，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以其创伤小、恢复快、并发症少的优点已经被广泛应用于临床[3]。本研究通过对比分析腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效，从而为消化性溃疡穿孔治疗方法的选择提供指导依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2013年1月在本院行腹腔镜穿孔修补术的患者40例为腹腔镜组，除外既往有上腹部手术史、穿孔时间>24 h及胃出口梗阻合并穿孔者。年龄 26～68 岁，平均（43.67±9.82）岁；穿孔部位：胃小弯14例、胃窦前壁2例、十二指肠球部前壁24例。穿孔直径：<0.5 cm 32例，0.5～1 cm 6例、>1 cm 2例。立位腹部平片显示膈下游离气体32例、5例通过术前腹腔穿刺确诊。另选择同期在本院行开腹子穿孔修补术的40例患者作为对照组，年龄 24～66 岁，平均（45.11±7.53）岁；穿孔部位：胃小弯12例、胃窦前壁3例、十二指肠球部前壁25例。穿孔直径：<0.5 cm 31例、0.5～1 cm 6例、>1 cm 3例。立位腹部平片显示膈下游离气体33例、4例通过术前腹腔穿刺确诊。两组患者在性别、年龄、病程、临床表现等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 行开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术，选择上腹部正中或右上腹经腹直肌切口，用丝线缝合关闭穿孔，然后用附近网膜覆盖。
1.2.2 腹腔镜组 患者取头高脚低位，在脐上缘行10 mm弧形切口，建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg；直视下在右锁骨中线肋缘下5 cm，左锁骨中线平脐水平处各放置5 、10 mm Trocar入腹。十二指肠溃疡穿孔：直接用3-0带针可吸收线行“8”字或间断缝合1～3针。胃溃疡穿孔：首先排除溃疡恶变，穿孔较大或穿孔周围组织水肿明显者，将大网膜填塞入孔后结扎缝线或加用医用胶喷涂，检查修补无渗漏后用温盐水彻底冲洗腹腔并引流。
1.3 观察指标
两组患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间及并发症（肺部感染、切口感染、膈下脓肿、切口疝、粘连性肠梗阻）情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中、术后相关手术指标的比较
腹腔镜组无一例中转开腹，患者的术中出血量少，术后排气快、住院时间短，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），但腹腔镜组的手术时间显著长于对照组（P<0.05）（表1）。
表1 两组患者术中、术后相关手术指标的比较（x±s）
2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较
腹腔镜组术后无一例出现粘连性肠梗阻、切口感染、切口疝，对照组术后出现切口感染3例，经加强抗感染治疗后好转，对照组并发症发生率为22.5%，腹腔镜组患者术后并发症的发生率仅为5.0%，明显低于对照组，差异有统计[第一论文网(www. ) 专业提供专业论文写作和发表教育论文的服务,欢迎光临]学意义（P<0.05）（表2）。
表2 两组患者术后并发症发生情况的比较（n）
与对照组比较，χ2=11.637，*P<0.05
3 讨论
急性胃十二指肠溃疡穿孔常用的治疗方法有非手术治疗、开腹胃大部切除术、迷走神经切断术、穿孔修补术等[4]。非手术治疗仅适用于空腹穿孔，腹腔积液较少，症状轻的患者。传统的开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术虽然效果稳定，但手术创伤较大，术中出血量多，肠功能恢复慢，增加了患者的痛苦。近年来，随着腹腔镜技术的发展，胃十二指肠溃疡穿孔修补术逐步开展起来。腹腔镜行胃十二指肠溃疡穿孔修补术适应证与开腹修补手术基本相同，包括：①血流动力学稳定：②穿孔时间<36 h；③老年合并主要脏器功能不全不宜行胃大部分切除术：④无上腹部手术史；⑤无合并出血、幽门梗阻、可疑恶变等[5]。且对于症状不典型病例，腹腔镜既可探查明确诊断，又能治疗，减小手术创伤。
与开腹手术相比，腹腔镜切口小，仅1～2 cm的孔洞，术后患者不会为切口疼痛而降低生活质量。另外，腹腔镜探查对腹腔干扰小，减少了术后肠粘连、肠梗阻的发生，术后肠蠕动恢复时间明显缩短，有利于患者术后的早期恢复，且腹腔镜在直视下用带冲洗的吸引器对腹腔进行清洗，比开腹手术清洗更彻底，术后腹壁切口感染、裂开、肠间隙脓肿等并发症明显减少，也使术后抗生素的应用明显减少[6-7]。术中游离大网膜或肝圆韧带用电凝刀切割可减少出血。本研究结果显示，腹腔镜组患者的术中出血量为（12.9±1.7）ml，术后排气时间为（31.1±3.4）h、住院时间为（3.6±0.9）d，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），与何瑞龙等[8]报道的观点是相符的，进一步证实腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术较传统开腹手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。表2显示腹腔镜组患者的术后并发症发生率仅为5.0%，明显低于对照组（P<0.05），其中开腹组术后出现切口感染3例，粘连性肠梗阻1例，分析原因可能与术中冲洗不干净、术后抗感染强度不够有关[9]。王先国[10]对比腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术两种不同手术方法的临床效果，结果显示，A组（腹腔镜）的手术时间、排气时间、住院时间均明显短于B组（开腹组），差异有统计学意义（P<0.05），且术后B组（开腹组）发生腹腔脓肿2例，粘连性肠梗阻1例，而A组（腹腔镜）无一例中转开腹，进一步证实腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的手术效果明显优于开腹手术。
另外，我们认为，切口的选择及缝合技术是确保手术成功的关键之一，对主操作孔的选择十二指肠穿孔以剑突下更有利于缝合，而胃窦及胃体穿孔以左锁骨中线处更有利于缝合[11]。右操作孔位于右腋前线平脐或略偏下，有利手术操作，且术后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通畅。另一方面，关于缝合技术方面，缝合时应直接用3-0带针可吸收线行“8”字或间断缝合1～3针，以穿孔的胃或十二指肠长轴方向缝合，切不可缝到穿孔对面组织，打结时注意力度，组织贴紧，收紧缝线即可。如溃疡较大，缝合打结困难，可缝[第一论文网(www. ) 专业提供专业论文写作和发表教育论文的服务,欢迎光临]合2～3针，取游离的大网膜覆盖穿孔处，逐一收线打结固定，必要时使用生物医用胶粘堵。缝合后反复检查，证实确切修补成功，则再进行彻底冲洗引流[12]。
综上所述，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术虽然手术时间较长，但与开腹手术比较，其具有减少术中出血、降低术后并发症发生率、缩短住院时间、促进患者术后的恢复等优点，值得临床广泛推广应用。
[参考文献]
[1] 周永淳，余剑波.腹腔镜与开腹治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效的比较研究[J].微创医学，2010，5（6）：572-573.
[2] 高远，林雨东，张绍康，等.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：926-927.
[3] 程文松，陈守生，占会元，等.腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术的临床体会[J].江西医药，2012，47（7）：587-588.
[4] 郑刚，任德发，郜朝霞，等.腹腔镜和开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效比较[J].中国医师进修杂志，2013，36（35）：39-40.
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