[摘要] 目的 探讨在剖宫产手术中使用小剂量舒芬太尼后对患者发生寒战及牵拉痛的预防作用。 方法 研究对象为2012年5～10月期间在我院进行剖宫产手术的产妇70例，将其按照使用的麻醉药物分为两组，观察组和对照组（n=35）。观察组麻醉用药为布比卡因、舒芬太尼、葡萄糖；对照组麻醉用药为布比卡因、葡萄糖。比较两组患者的临床效果。 结果 （1）观察组患者的术前、使用药物后1 min、3 min、5 min、10 min、术毕的MAP、HR和1 min、5 min、10 min的最大感觉阻滞平面、踝关节运动恢复时间、手术时间和1 min、5 min的Apgar评分及不良反应发生情况与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；（2）观察组中牵拉痛中无痛发生率与对照组比较明显较高，差异有统计学意义（P<0.05）；麻醉后寒战发生率与对照组比较明显较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在剖宫产手术中使用小剂量舒芬太尼对产妇麻醉后寒战的发生能够起到明显的预防作用，能够使患者牵拉痛的发生率显著降低。
[关键词] 剖宫产；舒芬太尼；寒战；牵拉痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0075-04
剖宫产是目前产科常见的手术，由于产妇的特殊身份及受胎儿供血、供氧影响，与其他手术比较，剖宫产麻醉的安全性更为重要[1]。在剖宫产手术中椎管内麻醉是一种较为常见的麻醉方式，寒战和牵拉痛等不良反应在麻醉后有较高的发生率，对患者正常的手术操作造成严重干扰，影响其生命体征的监测[2-4]。因此，腰硬联合麻醉药物的选择及具体使用何种剂量能有较好效果成为临床研究的重点内容。本研究收集来我院进行剖宫产手术的患者，回顾性分析其中应用小剂量舒芬太尼实施腰硬联合阻滞麻醉患者的临床资料，以期探讨在剖宫产术中使用小剂量舒芬太尼对产妇寒战和牵拉痛发生的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象选择2012年5～10月期间在我院进行剖宫产手术的产妇70例，均为单纯足月妊娠，根据美国麻醉师协会（ASA）[3]病情评估标准，70例研究对象分级为I～Ⅱ级，年龄20～38岁，平均（27.5±4.9）岁；体质量52～78 kg，平均（65.3±10.5）kg；身高150～170 cm，平均（160.6±13.7）cm。所有产妇均具有正常的心、肺、肝、肾功能，术前不存在胎儿宫内窘迫；术中麻醉方式均为腰硬联合阻滞麻醉。将所选研究对象按照使用的麻醉药物分为两组，观察组和对照组（n=35）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。手术室温度保持在22℃～25℃范围内。
1.2 麻醉方法
入室后对产妇的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图、呼吸及脉搏血氧饱和度（SpO2）等指标进行监测。复方氯化钠溶液（10～15） mL/kg在麻醉前静脉输注，常规吸氧，取侧卧体位，腰硬联合阻滞麻醉穿刺术经L2～3用25 G腰穿针进行，注药时腰穿针斜面向头侧。观察组的麻醉用药为布比卡因（0.75%）1 mL、舒芬太尼（5 μg）（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.1 mL、葡萄糖（10%）0.5 mL；对照组的麻醉用药为布比卡因（0.75%）1 mL、葡萄糖（10%）0.5 mL。产妇的体位在药物注射完毕后即改为仰卧位。对产妇的收缩压及HR等进行观察，如果收缩压<90 mmHg或降低到30%基础值时则需要使用麻黄碱，HR<50次/min时则需要使用阿托品，所使用的药物在必要时能够重复。
1.3 疗效判定[5]
研究中所有研究对象的感觉阻滞平面均由针刺皮肤法进行测定。寒战的评分为0～3级，其中无寒战发生为0级；有寒战发生且较为轻微，面部或颈部纤维的抽动较为轻微，上肢不出现随意运动，但患者的心电图有干扰出现为1级；有寒战发生程度处于中级，出现明显颤抖的肌群大于1组为2级；有寒战发生较为严重，全身大群肌肉出现抖动为3级。采用视觉模拟评分法（VAS）对患者的牵拉痛进行分级：其中无痛为0分；轻度疼痛为1～3分；中度疼痛为4～6分；重度疼痛为7～10分。
1.4观察指标
（1）比较两组患者术前、使用药物后1 min、3 min、5 min、10 min和术毕各个时间点的MAP与HR；（2）比较两组患者1 min、5 min、10 min三个时间点的最大感觉阻滞平面和踝关节运动恢复时间及手术时间；（3）比较两组患者的1 min、5 min的新生儿Apgar评分和不良反应发生情况及牵拉痛发生情况；（4）比较两组患者的麻醉后寒战发生情况。
1.5 统计学方法
数据的统计分析使用SPSS 17.0统计学分析软件，采用均数±标准差（x±s）表示计量资料，两组比较采用t检验，组内不同时间点比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉期间各个时间点的MAP及HR的比较
观察组患者的术前和使用药物后1 min、3 min、5 min、10 min及术毕的MAP和HR与对照组比较差异不具有显著性（P>0.05），见表2。
2.2 两组患者的最大感觉阻滞平面、踝关节运动恢复时间及手术时间比较
观察组患者的1 min、5 min、10 min的最大感觉阻滞平面和踝关节运动恢复时间及手术时间与对照组比较差异不具有显著性（P>0.05），见表3。
2.3两组患者的新生儿Apgar评分比较
观察组新生儿1min Apgar评分（9.03±0.51）分，5 min Apgar评分10.00分，对照组新生儿1min Apgar评分（9.24±0.44）分，5 min Apgar评分10.00分，观察组患者1 min、5 min的Apgar评分与对照组比较差异不具有显著性（P>0.05）。
2.4 两组患者不良反应发生情况及牵拉痛发生情况比较
观察组患者不良反应发生情况与对照组比较差异不具有显著性（P>0.05），而观察组中牵拉痛中无痛的发生率明显高于对照组，差异具有显著性（χ2=8.27，P<0.05），见表4。
2.5 两组患者麻醉后寒战发生情况比较
观察组患者麻醉后寒战发生率与对照组比较明显较低，两组间差异具有显著性（χ2=6.85，P<0.05），见表5。
3 讨论
麻醉后寒战及牵拉痛是常见的并发症，临床麻醉医师对如何在剖宫产术椎管内麻醉期间预防及降低两种并发症的发生广为关注[3，6]。多种因素均会对围手术期寒战的发生造成严重的影响，如手术消毒、手术室环境具有较低的温度等均会增加寒战的发生率[7]。寒战是一种生理反应，主要是由于麻醉后中心体温降低导致，对患者的生理及心理均造成不良的影响。寒战主要分为两种：体温调节型寒战和非体温调节型寒战。身体大部分神经的传出及传入功能由于椎管内麻醉所导致的神经阻滞作用受到了阻断，扩张外周血管，降低了机体中心体温，加速了机体的肌肉运动，最终发生寒战[8，9]；剖宫产术中牵拉痛主要是由于内脏及血管壁的痛觉感受器在手术牵拉腹膜、出婴及对宫腔、盆腔进行清理时受到刺激而产生神经冲动，由传入神经纤维向脊髓传导，经脊髓的多处部位进行易化和抑制过程的调节并传至大脑形成痛觉[10]。
本次研究结果表明，观察组中牵拉痛中无痛的患者29例（82.86%），对照组中10例（28.57%），观察组明显高于对照组，差异具有显著性（P<0.05），提示小剂量舒芬太尼具有较好的抑制牵拉痛的作用。观察组中寒战0级的患者29例（82.86%），对照组中17例（48.57%），观察组明显高于对照组，差异具有显著性（P<0.05），结果提示小剂量的舒芬太尼对寒战有明显的抑制作用。人工合成的强效阿片类镇痛药舒芬太尼具有较强的脂溶性，能轻易通过神经细胞膜和血脑屏障[11]。通过选择性脊髓镇痛发挥作用是蛛网膜下腔注射阿片类药物的主要目的，此时药物向头扩散较为容易，与阿片受体结合，使局部麻醉药物的镇痛作用显著增强[12-14]。交感神经中枢在使用阿片类药物后出现兴奋，有利于肾上腺髓质活动的增强，增加肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，降低人体对寒冷的反应，增加机体的产热[15]。此外，舒芬太尼与芬太尼及吗啡等比较具有更强的镇痛活性，作用持续的时间更长，有更好的血流动力学稳定性，不良反应的发生率更低[16]。有报道表明，在椎管内麻醉中使用阿片类药物能够使寒战的发生率得到显著的降低，起效速度较快。此外，阿片类药物鞘内注射也能够对于寒战的发生起到显著的预防作用[5]。
总之，剖宫产术产妇采用小剂量舒芬太尼联合布比卡因蛛网膜下腔注射能够使麻醉后寒战的发生得到预防，使牵拉痛的发生率显著降低，值得在临床广泛应用。
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