【摘要】在以患者为中心、以药学服务为主的医院药学工作模式为导向的新形势下，药学实习教学中引入案例教学法以解决药学实习教学内容繁多、理论知识抽象的教学难题。根据教学内容选用医院药服务典型案例，采用以学生为主体、教师引导的方式，让学生自主思考分析案例，教师再分析点评，以提高学生的药学服务技能，培养学生综合应用知识能力，提高临床实际工作技能，培训学生的临床思维和主动为患者提供用药服务的意识。案例教学法能与药学实践有机地联系起来，使教学内容变得生动易懂，学生容易接受，是一种优秀的教学方法，值得在医院药学实习教学中推广应用。
现阶段，我国医院的药学服务模式正向为患者提供优质的药学治疗与服务模式转变，在此种药学工作模式下，必然要求药师具有扎实的药学知识和技能。医院药学实习是培养药师具备扎实的药学知识和技能的重要环节。案例教学法是一种启发式教学方法，最初由美国哈佛大学创立和应用，目前已广泛用于行政管理学、医学等多个学科的教学中。与传统教学法相比，案例教学法是根据教学内容，选用典型案例，在教师的指导下，以学生为主体，运用多种方式启发学生，要求学生去分析案例，发现问题，从而提高学生分析问题和解决问题的能力。因此在医院药学实习带教中引入案例教学法，收到很好的教学效果。作者将近年来对案例学教法在医院药学实习教学实践的体会报道如下，以供参考。
1.案例教学在医院药学实习实施中的问题
1.1 药学生存在的问题 首先，实习生对即将从事医院药学工作充满了期待，想掌握更多的知识，具备更多的工作技能和经验，为将来工作打下良好基础。然而在现实社会中，由于当前医院药学服务工作还是刚刚起步，医院药学工作大部分还是以药品供应和调配为主。因此，实习生认为药房工作只需要记住药品位置，对着处方拿药，正确发出去就行，认为医院药房工作没有挑战性，没有前途，因而学习热情不高。其次，我国现行药学专业偏离医学背景，目前我国还有大量药学专业是以化学、化工、生物科学、农学、海洋科学为学科支撑，远离医学背景的现状。培养出来的药学生医学相关知识都相当薄弱，临床思维方面的能力更是无从谈起。药学服务工作需要扎实的药学知识、基础医学知识和临床医学知识，另外还要建立良好的临床思维。因此，在医院药学实习中，在遇到现实药学服务方面的问题时很难发现问题，在遇到问题时，分析和解决问题也很困难，这样对其积极性形成一定打击，逐渐失去学习和工作的热情。作者在实习带教中，发现这方面情况在本皖临床药学科实习是表现得更为突出，学生都反映临床药学作较困难。最后，药学实习生的实习周期普遍偏短，一般只有3～5个月，没有真正接触医院药学工作。因此，在短的实习时间内如何让层次不同的实习生快速地进人、适应医院药学的工作角色，引发学生学习兴趣，增强学生学习的主动性，培养学生分析与解决问题能力，提高学生综合素质，为学生将来成为一名合格的药师打下坚实基础，是医院药学教育工作亟须探索的课题。
1.2 药学带教师资力量的问题 案例教学法是以现实中存在的个案为教学材料，以理论和实践相结合，在教师的指导下，以学生为主体，对特定案例进行分析和讨论，引导学生运用理论知识去分析问题和解决问题，使学生建立起理论与实践相结合的思维模式，进而提高运用理论知识分析问题和解决问题的能力，加深对理论知识的理解和应用。目前我国药学专业教育课程仍以化学学科为基础，医学课程相对较少1我国高等药学教育重研究轻服务'导致进入医院工作后药师临床知识的缺乏，也就是药学带教教师医学知识薄弱。因此，医院药学的案例教学给药学带教师资力量带来了巨大挑战。在案例教学过程中带教教师结合病例中的情况，加以分析，在引导学生分析问题和解决问题的同时，适当地结合病例介绍药物治疗学上的一些新进展，可使学生逐步建立起临床用药思维。因此，在医院药学的案例教学中，不仅要求带教教师具有丰富的药学知识，还要具备良好的医学基础知识和临床知识，并且能够将临床知识和药学知识有机地结合，合理运用到引导学生对案例进行分析。
2.案例选择、准备与教学实践
案例选择与编写是最关键的一步，好的案例往往能激发学生的学习兴趣，得到事半功倍的效果。因此实施教学的案例都要选择典型案例，并经过精心的编写。现在本文主要以处方点评案例、用药咨询服务案例的教学实践谈谈案例教学法在医院药学实习教学中的应用与体会。
2.1 处方点评案例 在教学中所采纳的处方为经本院处方点评小组点评结果中的有问题处方。处方点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。在教学中由教师选择具有代表性的不合理处方，向学生提出问题：此处方是否合理，如不合理，主要问题在哪方面，原因何在，依据是什么。先由学生寻找问题，并分析问题，最后由教师进行分析与点评，查资料，对问题加以理解和巩固。（1）不规范处方案例，如处方药名使用不规范名称的（如书药品名称写克林霉素针）、处方开具药量书写不清楚的（如阿莫西林克拉维钾胶囊0.1g×2盒，具体1盒是多少粒没有书写）、处方用量不符合规定的（急诊处方超3d用量，普通门诊处方超7d用量）、处方修改未签名或未注明修改日期、医生未签名或签章，处方临床诊断只有中医学的诊断名称而处方给予抗生素（如：带下过多，处方给予硝呋太尔制霉菌素阴道软胶囊+伊曲康哇胶囊），通过这样的案例教学让学生知道开具西药要有相应的西医学临床诊断，这样在处方调配中就能提醒医生及时修正处方。（2）不适宜处方案例，如临床诊断为病毒性感冒，给予阿莫西林，但病毒性感冒无使用抗生素的指征。临床诊断为化脓性扁桃体炎，处方给予头孢哌酮钠舒巴坦钠，每天1次，静脉滴注，扁桃体炎主要致病菌为乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌，首选抗菌药物为青霉素类药物，而头孢哌酮钠舒巴坦钠其特点是抗革兰阴性菌作用强，抗革兰阳性菌作用远不如青霉素和第一、二代头孢菌素；头孢哌酮钠舒巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，宜每天2～3次给药，且头孢哌酮钠舒巴坦钠为含酶抑制剂，在门诊处方中感染不是很重使用酶抑制剂抗生素属于选药起点过高、药品选择和用法用量不适宜处方。临床诊断为支气管肺炎，处方给予0.9%氯化钠注射液+注射用炎琥宁+地塞米松磷酸钠注射液，静脉滴注，属于用药配伍不适宜处方，注射用炎琥宁剂为中药注射剂，成分复杂，多为大分子有机物，与其他药品配伍容易引起物理化学变化，容易导致药效降低和引起用药安全问题，药品说明书特别强调该药不宜与其他药品配伍使用。（3）超常处方案例，临床诊断为眩晕，给予头孢克洛缓释片，属无适应证用药。支原体感染，给予阿奇霉素肠溶胶囊和克拉霉素分散片，属无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。
2.2 药学服务案例 患者，女，45岁，诊断为尿道炎，医嘱：乳酸左氧氟沙星分散片0.1g×21片，0.3g，口服，每天1次。患者拿药后，直接向药师抱怨道：医生怎么还给开这个药，吃了又不好，家里还有很多医生开的这个药。
教师在教学中先让学生查资料，学习左氧氟沙星的药理作用和抗菌谱以及适应证，尿道炎一般主要是由什么病原体引起，一般的尿路感染的药物治疗；再让学生分析此案例中药物治疗是否合理，包括选药及用法用量，患者为什么家里还有好多药，最终分析患者治疗不成功的原因。
教师分析：（1）乳酸左氧氟沙星分散片属于喹诺酮类抗菌药物，其药理作用是通过抑制细菌DNA合成的拓扑异构酶活性，而达到抗菌效果，左氧氟沙星的抗菌谱是包括革兰阳性菌、阴性菌和衣原体等，另外乳酸左氧氟沙星在人体内主要是经肾脏排泄，在尿道中浓度高，适合尿路感染的治疗。（2）尿路感染主要由大肠埃希氏菌感染引起，属革兰阴性杆菌，为左氧氟沙星覆盖。本案例患者，女，45岁，尿路感染，医嘱：乳酸左氧氟沙星分散片0.1g×21片，0.3g，口服，每天1次。分析处方，根据《抗菌药临床应用指导原则》（2004年11月1日印发），尿道炎可选用左氧氟沙星，另外根据乳酸左氧氟沙星分散片药品说明书，用于尿路感染用量为0.25g，每天1次，疗程为10d。因此，处方是合理的。再分析患者提供的信息“医生怎么还给我开这个药，吃了又不好，家里还有好多医生开的这个药”。经整理分析后可以得出：患者是尿路感染反复复发；医生都对症给予左氧氟沙星治疗；患者服药依从性不好，每次都不能把医生给予的足疗程药物服完。当班药师当时推测该患者可能就是这个原因引起的治疗失败。于是药师经过上述思考后就和患者交流，耐心地询问患者:您是不是来本院几次了，是不是每次你都是吃了几天药物后，感觉病情好了很多，没有尿频、尿急的症状，又因为吃这个药有点不舒服，就不能把药服用完。当时患者听后，十分惊讶：你怎么知道，这时药师就更加肯定自己的推测是对的。于是接着说:尿路感染是由于细菌感染引起的，现在医生开的是抗菌药物，就是用来杀死细菌的，当用药几天后一部分细菌被杀死或抑制后，病情就会好转，甚至让患者以为病已经好了，其实细菌还没全部被杀灭，假如这时停药，那剩下的细菌又会繁殖，达到一定数量后又引起疾病。所以这次回去后要坚持把医生开的药服完，这样你的病才会治疗彻底，达到痊愈。患者听后连说：“谢谢，一定按你的意见执行”。患者拿着药满意地离开了医院。
3.案例教学法的优势讨论
案例教学法作为一种新型的教学方法，能把理论与实践有机结合起来，使得教学内容变得生动易懂。案例教学自引入中国以来，已经在各领域教学中得应用。从本院临床药学教研室在案例教学法应用于药学实习学生的带教中可知，与传统的理论教学相比，案例教学法提高学生学习的积极性及分析问题和解决问题的能力已出现成效。
本教研室应用处方点评案例教学后，经过学生积极查阅资料并对处方进行点评，教师再对学生的工作加以补充和点评，使处方点评教学变得生动和易懂。在此过程中，学生主动查阅《处方管理办法》和《处方点评制度》中相关内容及合理用药知识，并积极收集药品说明书等药品信息，掌握了处方点评的技巧，对药理学和药物治疗学知识加以延伸和应用，调动了学生学习积极性。经过案例教学后，学生在带教教师的指导下已经基本上能独立完成门诊处方和抗生素处方点评工作，收到了良好的教学效果。
在药学服务案例教学中直接引入门诊药房工作中的现实案例，也收到很好的教学效果。本文的药学服务教学案例中，需要用到病原微生物知识、药效学知识、药动学知识，药物治疗学和临床医学知识。在本案例的学习中，经过教师的补充分析以及情景再现，学生了解了药学服务的重要性和挑战性，在提高医疗效方面具有很大的作用，极大地激发了学生学习兴趣。在本案例中，学生必须运用已学过的理论知识去综合分析案例问题意，教师引导学生培养临床思维和获取临床信息的能力，通过对病例药物治疗和患者提供的信息进行分析和讨论，训练学生用药分析基本技能，使其能正确选择并合理用药，培养学生综合应用知识能力，提高临床实际工作技能。另外，经过药学服务案例教学，学生了解到药学工作不仅要有扎实的理论知识，还要有良好的医德和主人翁的责任感，在平时的药学工作中以患者为中心，要积极收集患者的信息加以分析，选择可行的切入点，主动为患者提供用药服务，这也是以后药学工作的主要模式。
在医院药学实习教学中引入医院药学工作中现实的案例进行教学，使药学教学工作很好地与现实的药学日常工作有机联系起来，使教学工作变得生动易懂，学生也能直观地看到药学服务工作的重要性和挑战性。这些都能积极调动学生的学习主动性，使教学收到事半功倍的效果。另外，在实习教学中应用案例教学，学生在药学服务工作实践中能遇到相同或相似的情况，实现情景再现，应用所学知识进行实践，巩固所学知识，提高临床实际工作能力。总之，案例教学法在医院药学实习教学中的应用值得推广。
作者：周至品，叶晓雪（广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）
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