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急性弥漫性腹膜炎病例(继发性腹膜炎剖腹探查)

2022-11-05  本文已影响 142人 
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摘 要:

关键词:

患者,30岁男性,以“右下腹疼痛一周伴发热三天”为主诉入院,查体:神志清精神差急性痛苦病容,T38.8℃。R21次/分,P110次/分,BP100/70mmHg.巩膜无黄染,全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑双肺呼吸音清,未闻及罗音,心率110次/分,律齐,未闻及杂音,腹部微膨隆,规胃肠型及蠕动波,股肌紧张,呈扳状腹肠鸣音弱,腹部立位平片示:肠梗阻,B超示:肠隙有液性暗区,心电图:窦性心动过速,WBC20.2*10%.GRA92.0%. 入院诊断:1.急性弥漫性腹膜炎2.急性化脓性阑尾炎并穿孔3.肠梗阻。于2012年4月16日在气管插管全麻下行“剖腹检查、阑尾切除、腹腔冲洗引流术中见”腹膜明显充血增厚,腹膜腔内可见淡黄色混浊脓液量共约350ml—400ml,广泛弥散于腹盆腔,以盆腔居多,上至肝周间隙,结肠脾区及结肠旁沟,伴明显的粪臭味,阑尾长约5.0*1.0cm,中上段可见 约0.8cm的 穿孔口,局部坏疸,发黑,吸净脓液,冲洗腹腔,切除阑尾,于盆腔内置放引流管于右下腹引出,术后安返病房,给予心电监护。术后第1日患者病情平稳,尚可下床活动,术后第2日晚7PM时起 突然 高热达39.9℃伴呼吸困难、谵妄、立即吸氧、对症治疗后逐渐好转,从第3日起患者呼吸困难加重,SP02 55%吸氧时70%面罩吸氧时才达91%。血压持续偏低,SG1015.血气分析PaCO2 50mmg. PaCO2 55mmg 胸片示 :双侧胸腔少量积液,肺部感染,心电图:P115次/分, T波改变,窦性心动过速,根据患者病情,经院内会诊病情分析考虑、由于严重腹腔感染引起全身炎症反应(SIRS),由于SIRS导致ARDS,因我院条件有限,遂转往青海省人民医院进一步诊治。
【讨论】ARDS多见于创伤感染等危重病时并发呼吸衰竭,以严重低氧血症 ,弥散性肺部浸润及肺顺应性降低为特征,ARDS发病的主要因素为全身性感染,多发性创伤和误吸,以全身感染占首位,约占ARDS病例数的40%,且病死率高。本病例 由SRIS引起的肺损伤。病例上表现为累及血管内皮和肺泡上皮的弥漫性肺泡损伤。严重感染时在肺间压积累和激活分中性粒细胞,以及肺泡巨噬细胞,释放多种蛋白酶和反应性氧中间产物(RDI)、炎症介质盒毒性物质,如TNF2、IL-1、IL-2、IL-6,补体C3a,G5a、激肽、组胺 、肿瘤坏死因子TNF、血小板活化因子(PAF)、血栓素(T*A2)等,可损伤激血管。脂质介质、如磷脂酶A2(PLA2)水平增高,可释放花生四烯酸及其代谢产物,(如TxA2),以及血小板活化因子(PAF),TXA2可引起急性肺损伤和支气管收缩。肺泡和肺血管内皮受损后,因血管通透性增高,血液成分渗漏,肺间质发生水肿,并有白细胞浸润和红细胞漏出。肺泡发生水肿,Ⅰ型细胞变质,为Ⅱ型细胞代替;肺泡表面活性物质减少,为透明膜和血性液充斥。细小支气管内也可由透明物质和血性渗出物,可引起小片肺不张。肺血管有收缩反应,先后出现微栓,动静脉交通分流增加。进展期肺间质炎症加重,可能并发感染。ARDS的特点是通气—灌流比例不正常,非心源性肺水肿、功能性残气量减少、顽固性低血压及顺应性降低。后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变;心肌负荷增加和缺氧而明显受损。本例患者因严重腹腔感染,最后导致ARDS。因此在临床上严重感染的患者突发呼吸窘迫现象,因多考虑是否并发ARDS并引起足够分重视。
【参考文献】 陈孝平,外科学.第1版. 北京:人民卫生出版社,2005年,276~279.


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