摘 要：目的 观察老年患者冠脉支架(PTCA)术后长期应用阿司匹林和氯吡格雷的疗效及安全性。方法 选取老年冠心病PTCA及药物洗脱支架治疗患者88例，随机分为两组，每组44例。两组术后均常规口服阿司匹林和氯吡格雷12个月，之后联合用药组继续应用两种药物，阿司匹林组仅服用阿司匹林，继续随访观察12个月，分析主要心血管事件（心血管性死亡、心肌梗死、因心肌缺血复发进行靶血管再通治疗包括再次PCI或冠状动脉旁路移植）及出血（ 严重出血、轻微出血）的发生率。结果 两组患者主要心血管事件和靶血管再通事件发生率间差异均有显著性意义（P<0.05），其余心血管事件及出血的发生率间差异均无显著性意义（P>0.05）。结论 阿司匹林和氯吡格雷对老年冠脉支架术后患者有良好的临床疗效及安全性。
关键词：冠脉支架术；氯吡格雷；有效性；安全性；老年人
冠状动脉疾病（coronary artery diseasa，CAD）,是一种由冠状动脉固定性或动力性狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病。通过经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是除出限制血流的损伤、提高生存率改善预后最有效的方法，但术后因新生内膜增生、早期弹性回缩和晚期限制性重构形成再狭窄。近年来大规模临床研究证实，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低PCI治疗术后患者血栓事件的发生率，已成为PCI术后的标准抗血小板聚集治疗方案[1]。但目前对PCI治疗术后患者应用双重抗血小板治疗的最佳疗程尚无定论，对老年冠心病患者PCI术后，亦缺少双重抗血小板治疗12个月后延长期应用氯吡格雷的临床获益及安全性的临床资料。本文分析延长联合应用氯吡格雷和阿司匹林的老年患者临床资料，以期评价其临床疗效及安全性，为临床工作提供帮助。
1资料和方法
1．1研究对象 选自2008－01至2009－06本院心血管内科收治的老年冠心病经PTCA及药物洗脱支架(DES)治疗患者60例，年龄60—88岁，平均(67.85±6．26)岁，其中男65例，女23例。排除标准：①胃、十二指肠溃疡、活动性胃黏膜出血患者；②近3个月内有手术、外伤史；③血液系统疾病及有出血倾向的患者；④恶性肿瘤及严重肝、肾功能减退；⑤不能控制的高血压(BP>180／110 mmHg)；⑥慢性心力衰竭(心功能Ⅳ级)、心源性休克；⑦对实验药物过敏者。将入选患者按随机数字表随机分为两组：联合用药组(n=44)和阿司匹林组(n=44)。联合用药组男33例，女11例；阿司匹林组男32例，女12例。两组患者性别、年龄、心血管病家族史、吸烟史、高血压病、糖尿病、血脂、糖化血红蛋白水平等无显著性差异，见表1。
1．2治疗方法 两组均常规给予抗凝、调脂、扩冠、B-受体阻滞等治疗，所有患者在支架植入术前5－7天给予氯吡格雷（赛诺菲安万特公司产品）75mg，1次/天，同时开始或继续服用阿司匹林100－300mg，1次/天，术前12小时氯吡格雷300mg强化。PCI术后联合应用阿司匹林和氯吡格雷12个月。之后观察组继续联合应用12个月，对照组服用阿司匹林肠溶片100 mg/d 12个月，观察期共24个月。
1．3观察内容 观察两组主要心血管事件（心血管性死亡、心肌梗死、因心肌缺血复发进行靶血管再通治疗包括再次PCI或冠状动脉旁路移植）及出血（严重出血、轻微出血）的发生率。严重出血包括：致命性出血、血红蛋白下降至50g/L、引起严重低血压要求静注升压药物或外科手术、颅内出血、输血4个U及以上。轻微出血是指除严重出血以外的其他出血情况。
1．4统计学分析 采用SPSSl3．0软件包进行统计学分析。计数资料比较用x2检验，计量资料用?x ±s表示，组间比较采用配对资料t检验。
2结果
两组患者主要心血管事件和靶血管再通事件发生率间差异均有显著性意义（P<0.05），其余心血管事件及出血的发生率间差异均无显著性意义（P>0.05，见表2）。
3讨论
冠心病已经成为严重危害我国人民健康的一种常见多发病，是致死率和致残率极高的严重心血管事件，老年人是其主要患病人群。PCI是目前治疗CAD最有效和最重要的治疗手段，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠脉支架置入术因其有效缓解心肌缺血和微创的优势，目前被越来越多的老年患者所接受。术后抗凝、抗血小板治疗是降低支架置入术后血栓相关事件的重要方法。阿司匹林属于环氧化酶抑制剂，通过选择性地使COX-1多肽链上Ser529位点乙酰化而持久性灭活COX-1活性，抑制血小板功能，能使严重血管事件的相对危险明显降低，由于相对安全、价格低廉和良好的费用效益，目前它仍然是抗血小板的首选药物。氯吡格雷是噻吩并吡啶二磷酸腺苷受体拮抗剂，通过氧化、水解形成活性代谢物，不可逆地与血小板二磷酸腺苷受体P2Y12结合，阻断二磷酸腺苷对腺苷酸环化酶的抑制作用，从而促进腺苷酸环化酶依赖的前列腺素E1刺激的扩血管物质激活磷酸蛋白的磷酸化，抑制纤维蛋白原受体GPⅡb／Ⅲa活化，进而抑制血小板聚集。大规模临床试验确立了氯吡格雷在ACS和PCI中的应用价值，氯吡格雷能使心肌梗死、脑卒中和血管性死亡的相对危险度降低，比阿司匹林具有更大的临床益处，CAPRIE确立了氯吡格雷超越阿司匹林卓越的长期疗效和安全性[2]。氯吡格雷与阿司匹林联合用药可显著降低ACS患者的主要心血管事件发生率，并可有效地预防PCI术后亚急性支架内血栓形成（SAT）[3]。两者联合用药已成为当前PCI围手术期和术后辅助药物治疗的基础。2007年ACC／AHA／SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南建议：所有置入DES的PCI患者应使用阿司匹林联合氯吡格雷至少持续使用12个月，并可以考虑术后12个月后继续服用氯毗格雷[4]。CURE研究结果发现，对于UA/NSTEMI患者，氯吡格雷组加阿司匹林组能使主要终点（心血管死亡、心肌梗死和脑卒中）的发生危险明显低于单用阿司匹林组，对PCI-CURE亚组分析显示，术后长期联合应用氯吡格雷和阿司匹林，能使30天心血管死亡、心肌梗死或需要再次血管成形术的相对风险度降低30％，而且长期治疗持续获益，其益处和整体研究相似[5]。Somjot等[6]研究显示无论采用何种支架，氯吡格雷持续使用越久，获益越显著。
老年人随着年龄增长，动脉粥样硬化性疾病发病率逐年增多，氯吡格雷作为抗血小板药物，对于降低严重血管事件的发生率有肯定疗效。但老年冠心病患者往往同时合并多种慢性疾病，需服用多种药物，并且各脏器功能逐渐减退，对药物的耐受性差。对老年PCI术后抗血小板药物的种类、剂量及疗程的选择显得尤为慎重。本文观察PCI术后长期联合应用氯吡格雷和阿司匹林治疗的老年患者44例，与阿司匹林组比较主要心血管事件和靶血管再通事件明显减少，其严重出血发生率和致命性出血发生率并未升高。此外建立在CAPRIE试验基础上的费用分析显示，用氯吡格雷治疗两年比用阿司匹林治疗两年，尽管氯吡格雷的药物费用远远超过阿司匹林，但是这些费用大部分被治疗后带来的因血管事件发生减少而降低的医疗费用所抵消Ho WK，Hankey GL，Eikelboom JW．Prevention of coronary heart disease with aspirin and clopidogral：efficacy，safety，costs and cost-effectiveness．Expert Opin Pharmacother，2004，5（3）：493-503．
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