摘 要：张仲景对广义水气病有丰富的论述，并且在治疗水气病的方剂中多处使用了茯苓白术的配伍，扶正祛邪、健脾利水以治水气。本文从水气病的形成机理入手，研究茯苓白术配伍治疗水气病四个方面的思想：重苓佐术温煦治水；苓术配伍辅助温煦；苓术配伍表里同治；苓术皆重健脾育阴。
关键词：张仲景 水气病 茯苓 白术 配伍机理
1水气病概述
水气病是人体津液代谢功能出现失常，导致水饮邪气内留，造成人体脏腑经络功能紊乱，而引起的病变。在广义的水气病范围里，包括了痰、饮、水、湿四邪在人体中产生，并作用于人体而产生的各种疾患。
痰、饮、水、湿四邪虽然是人体正常生理代谢和转化的产物，在一定条件下却能成为水气病的直接致病因素。水谷精微作为人体的必须物质，饮食入胃后，在脾、 胃、 肺、三焦等脏腑的作用下进行正常的代谢，并提供能量。但是，如果人体外受六淫，内伤情志，加之正气虚衰，导致水液代谢的功能异常，水液将在体内停滞，就会影响机体的正常功能，甚至会演化成较为严重的水气病。因水液积聚成水邪，水邪泛于皮肤，临床表现为水肿；水液散布成湿邪，湿邪着附在关节和肌肉之中，化而成为痹证；水液凝滞，化而为痰，形成体内痰邪，痰邪走窜行于脏腑经络导致经络不利，脏腑功能受阻；水液因聚集，化生为饮，形成饮邪，饮邪在人体中表现为溢饮、悬饮、支饮等病症。因此广义水气病的临床表现复杂多样，一般可以出现热、痛、利、渴、呕、咳、喘、惊悸、 胀、二便不利等表现。由此可见，由于水气病发病原因复杂，病程发展复杂多变，病位可在脏腑、关节、肌表，疾病表现症状包括痰饮、湿痹、水肿、结胸等，因此水气病是常见病中的疑难杂症。
张仲景对广义水气病的论述非常丰富，出现在《伤寒论》和《金匮要略》各章节，并提出来行之有效的论治和方药。茯苓白术的配伍在众多方药中占据重要的地位。
2水气病论治的茯苓白术配伍机理
2.1 从脾胃论治水气病的机理
人体津液代谢过程中，胃、脾、肺、肾、膀胱和三焦都发挥各自的重要作用，而脾胃发挥着中部枢纽的关键作用。在《黄帝内经素问·经脉别论》中有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”的论述。整个水液代谢过程从胃的受纳腐熟开始，吸收来自食物的水液；然后由脾的散布精气，由肺宣降输布精气，经三焦水道到达全身脏腑经络和四肢百骸，津液的废弃物排泄依靠的是肾的“气化”和“司开合”功能，使下降的浊液化为尿液注入膀胱排出体外。水液代谢涉及的相关脏腑，任何一个脏腑出现水液代谢障碍将导致水气病的发生，但也可发现，受纳腐熟的胃和津液输布的脾起关键枢纽作用。当脾胃协调，脾善健运，则中焦的运化水谷，散布津液的功能就会正常；当脾胃运化不利，脾散津的功能下降，是水气停止在机体中，并且导致其它环节对水液代谢的障碍，最终影响机体的运作，导致水气病。由此可见脾胃的健运与否直接影响到了水气津液输的布，同时也影响到水气病的治疗与恢复。
2.2 茯苓白术配伍健运中土的机理
张仲景对水气病的论治思想较少出现单纯的祛邪下利治法，而多体现扶正祛邪的宗旨，具体表现在健运脾胃以治水气。这种思想体现在张仲景组创的众多方剂中。凡是涉及水饮、脾失健运等证，张仲景多数使用茯苓白术的配伍，健运而治水，比如著名的方剂有茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤和茯苓白术汤等。
茯苓白术配伍是张仲景治水气的常用配伍。黄煌提到：“茯苓白术主治口渴、小便不利、目眩、心下胀满”。其中茯苓，性味甘淡平，入心、肺、脾、肾经，具有渗湿利水，健脾和胃，宁心安神的功效。白术，性味苦、甘、温。归脾、胃经，具有健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎功效。茯苓和白术都对水气病有直接的疗效，茯苓渗湿利水，健运脾肺，贯通上中下三焦，使水道通调，从而起到行水、利水较为明显的功效。白术则是主要通过健运脾胃来达到燥湿利水，与单纯枯燥的利水药也有明显的区别。张仲景使用茯苓白术配伍，构成了以健脾利水的基本结构。在这个配伍结构中，茯苓益脾渗湿，以健渗为用；白术健脾燥湿，以运燥为用；二药配伍，一渗一燥，利水与健运相合，脾获转输，中土得运，渗燥水湿，最终诸病水气得到抑制。
3张仲景茯苓白术配伍治水气机理
3.1重苓佐术，利湿健脾，温阳化饮。
张仲景在苓桂术甘汤中重用茯苓，配伍较轻的白术，佐以桂枝，针对中阳不足的痰饮水气病机进行立法组方，主治胸胁支满，目眩心悸、气短咳喘的痰饮水气表现的病症。具体在《伤寒论》第67条中进行论述：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”从该条文可见，苓桂术甘汤证主要体现在心脾阳虚、下焦水邪上逆的证侯。由于水气潴留，下焦水邪上逆中焦，出现了心下满和气上冲胸的表现，或者出现水气凌心的心悸，水气抑郁上焦的 “起则头眩”等表现。
苓桂术甘汤重用四两茯苓为君，甘淡而走脾、膀胱、心、肺经，渗湿健脾而祛痰化饮；同时佐以二两白术健脾燥湿，加强脾胃运化。在方中茯苓白术的配伍比例为二比一，以淡渗为主，以健运为助的特点；两药配伍主归脾经，在化除痰饮针对 “脾为生痰之源，肺为储痰之器”的说法，消除水湿痰饮的根源。苓桂术甘汤的突出特点是桂枝温阳通经化气与茯苓白术的配伍密切联系在一起。茯苓有桂枝温煦，加强渗水利湿之力；白术得桂枝之阳，更使脾胃健运以燥湿。因此，苓桂术甘汤的目的在于中焦阳复，脾胃健运。中焦阳复则水气为之散发，脾胃健运则无水气痰饮之源，最终达到治疗水气的目的。
另外，在甘草干姜茯苓白术汤中，张仲景也沿用了同样的治方思路，把苓桂术甘汤中三两桂枝换成了四两干姜。干姜温中阳之力甚强，体现了温脾土以化水气。
3.2苓术配伍辅助阳气，温煦以治水气。
张仲景使用茯苓白术配伍，辅助其它药物阳气温煦之力来治水气的代表方有真武汤、附子汤。这两个方子的共同特点有三个：第一，方中的君药皆为辛温之药，而茯苓白术配伍以辅助的地位出现，在辛温药的温煦之下，借助阳气得治水气。第二，方中都体现了温阳化饮的组方特点，茯苓白术的配伍是在方中辛温或补阳药助阳化气的基础上得到健运脾胃渗湿利水的力量；第三，方中茯苓白术用量较大，都在三两左右，体现出茯苓白术健脾渗湿的主要功用特点。
在《伤寒论》中提到真武汤证的有重要的两个条文，84与316条。第84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”头眩、心悸是水气上泛的结果；水气互结犯肺则；水气郁结膀胱，膀胧气化受阻则小便不利；中焦健运不能，则水气停于中焦，胃失和降则呕，水气内陷则腹痛下利；水气外达四肢，抑郁清阳，经络不畅，肌肉筋骨失养，则四肢沉重疼痛，进而出现“身瞤动，振振欲擗地”的情况。总之，真武汤证的表现虽然变化多端，但是，从以上的分析都归结到一个水气致病的病机上面来。
真武汤中附子大辛大热，温阳散寒，通行十二经脉，为君药。白术甘温健脾燥湿，补中土以制四方水气。茯苓淡渗利水，善利水道，使邪有去路。茯苓与白术配伍组成了针对健运中焦水气的基本结构，两者共同辅助附子以火生土，强肾健脾，以温阳推动气化，达到消除水气集聚的功能。茯苓白术配伍结构在真武汤的大队温散药中有疏气利水之用，补气以助气化。由此可知，茯苓白术的配伍在真武汤起到中药的辅助作用，最终达到温阳散水，恢复脾肾功能，使水液代谢正常，消除水气之患。
附子汤证在《伤寒论》305条中云：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”可见在少阴病中阳虚严重导致寒湿水气内停是主要的病机。附子汤证中阳气虚衰是最基本的病机和致病原因。阳气虚衰，则虚寒内盛，阳气不能充达四胶，故手足寒；阳虚阴盛，出现中气下限而不举出现了脉沉不起；寒湿内充，脾肾温化健运不利，最终水气浸渍关节、肌肉而体痛。可见附子汤证也体现了阳虚而水气泛滥的病机。
在附子汤中，附子用量比真武汤用多了一倍，真武汤中附子为一枚，而附子汤中附子为两枚。所以附子的温肾阳，散寒湿，壮阳气的力量更大，为君药。白术用量也是真武汤的两倍，在茯苓白术配伍中，更突出了白术健运脾胃，燥寒湿，益中气的功用。茯苓和白术的配伍也成为了辅助附子温补阳气，驱散寒湿水气的功用。
从以上的分析，真武汤和附子汤虽然茯苓白术的配伍出现变话，但是针对水气的症结所在是中焦健运并没有变化，而且，苓术的配伍基本结构都服务于大剂量的附子，辅助附子温阳以消水气。
3. 3苓术相辅相成，表里同治祛除水气
张仲景使用五苓散针对表证未解，而太阳腑蓄水、水气内成的病机。在《伤寒论》的第71条、72条、74条和386条所提到五苓散所针对的病证共同特点皆为表里证。《伤寒论》原文第71条 “……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”；第72条“发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。”中；第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”；第386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之……”。以上的条文中出现了表证有“脉浮”、“微热”、“中风发热，六七日不解而烦”和“头痛发热，身疼痛”；而同时出现了“小便不利”、“消渴”、“烦渴”、“渴欲饮水，水入则吐者”和“欲饮水者”等水气内成的里证。
五苓散主要针对上述的病机，从中下焦消除水气之患，表里同治。五苓散的配伍可以分成三个组：第一组为茯苓白术配伍。茯苓白术的配伍作用于中焦脾胃的水气之患，巧妙利用健运和淡渗组合清除中焦的湿气。第二组为泽泻与猪苓。泽泻猪苓更多的作用于下焦的水气疾患，清泄下焦肾、膀胱的水湿。茯苓白术配伍使中焦健运也进一步增强了泽泻猪苓的利水能力。第三组是桂枝。桂枝的第一个作用是温通阳气，以辛散温化，解除残余的太阳表证，同时与茯苓白术相呼应，解决表里证。桂枝的第二个作用是促进膀胱气化，温化水饮。这三组巧妙组合的配伍，体现了茯苓白术健运中焦，起了轴心的作用；猪苓泽泻直接让水气之邪从膀胱排出体外；桂枝通里达表，贯穿上下，解决表里证并通阳化饮。
茯苓白术配伍在五苓散中起的作用可以归纳为：第一，健运中焦以使三焦水道畅通；第二，茯苓白术配伍与桂枝表里呼应，桂枝主外，外达皮肤腠理，通阳化气的同时，茯苓白术在里行水散湿，使例外畅达。五苓散中，茯术健脾化湿是核心，泽泻、猪苓渗湿利水为先锋，桂枝温阳化气是该方之枢纽，贯通诸药，表里通达，畅利三焦，使水道通调，津液四布。关于五苓散，清代医家罗美有非常精辟的论述:“五苓散方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主疏通，带都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之淡渗者佐之，禹功可奏矣。”
3. 4苓术皆重，健脾育阴以治水
张仲景在桂枝去桂加茯苓白术汤中使用的苓术皆用大量。《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”，其中“头项强痛、翕翕发热、无汗”，属于水气停滞于表，使得经脉闭郁不通出现的症状。其中“心下满微痛、小便不利”，则表示水停于里，气机郁滞而见心下满微痛，膀胱气化失常则小便不利。由此可见，桂枝去桂加茯苓白术汤的病机关键是脾虚而水湿内停，脾胃受困，从而导致太阳经气不利。所以心下微痛，小便不利，清阳之气不升，水津不能布化，太阳经络不利，所以头项强痛，脾胃外合营卫，因为水湿所困，故而营卫不和，所以出现盒翁发热，无汗。阳气郁滞，水饮充斥表里，却又非因阳虚水泛所引起的病证，并非温阳利水所宜。
因此，张仲景在桂枝去桂加茯苓白术汤中重用了茯苓白术。茯苓白术健脾利水的配伍针对主证脾气虚，运化失司，水饮内停，水邪进而阻遏太阳经气，太阳经气不利则头项强痛，营卫郁遏则翕翕发热、无汗。方中大量使用芍药，酸寒柔肝，以助肝的疏泄，以泄水气，恰好与作用在脾的茯苓白术配伍相呼应，形成健脾柔肝同治水气。
4 小结
茯苓和白术均具有健脾祛湿作用，符合脾喜燥而恶湿的生理特点。故在水气病的治疗中的茯苓白术配伍主要是体现了脾虚湿盛的基本病机。在水气病的各种纷繁复杂的表现，只要符合这一基本病机皆可以使用茯苓白术配伍。张仲景茯苓白术配伍的思想对后世医家有深远的影响。例如，宋代的《太平惠民和剂局方》中的四君子汤、参苓白术散、逍遥散、藿香正气散；金朝李东垣的枳实消痞丸和枳实导滞丸、清代程钟龄的薢分清饮等著名的方剂都沿用了茯苓白术配伍的思想，使得茯苓白术配伍在具有水气病机的病证中的到广泛的临床使用。
参考文献：
1．黄煌，张仲景50味药证（第三版），北京：人民卫生出版社，2011（10），119
2.郝万山，郝万山伤寒论讲稿，北京，人民卫生出版社，2008（1），101
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