摘 要：目的 了解2006年-2011年漳州市流行出血热（EHF）的临床特征和流行病学特点。方法 对2006年-2011年漳州市66例EHF病例的临床及流行病学资料进行综合分析。结果 ①2006-2011年漳州市EHF年均发病率为0.23/10万；发病时间主要集中在11月至次年6月，男性发病率高于女性。②66例患者中急性肾衰竭54例（81.82%），其中12例患者接受血液净化治疗1-13次（平均4.42次）。66例患者中64例（96.97%）痊愈，无死亡病例；③多元线性回归显示血清肌酐与年龄、血清白蛋白及Stettergrend评分相关（P<0.05）。结论 近年来漳州市EHF疫情有上升趋势，应加强对漳州市EHF疫情监测；临床医师应加强对本病的认识，减少误诊，争取早发现、早诊断、早治疗。
关键词：出血热；临床特征；流行性
流行性出血热（EHF）是由汉坦病毒引起的广泛小血管和毛细血管损伤，主要临床表现为发热、出血和肾脏损害的急性传染病〔1〕。我国是世界上受EHF危害最为严重的国家〔2〕，除青海省和澳门特区外，其余各省、市、自治区和直辖市均有病例发生或存在疫源地〔1〕。福建省EHF整体发病死亡要低于全国水平3〕。泉州市曾经在1986-2000年发生过出血热流行〔3〕，而同属闽南地区的漳州市在福建省中属低流行地区，从未报道出现流行，但近年来病例数有明显上升。为了解漳州地区EHF的临床及流行病学特点，对2006-2011年漳州市现住居民中发生EHF的66个病例进行回顾性调查，并作临床特征及流行病学分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1研究对象 入选患者为2006年1月—2011年12月漳州市EHF患者。根据中国疾病预防控制中心（CDC）信息系统漳州EHF疫情资料，并排除输入性病例，2006年1月至2011年12月漳州市EHF病例共66例。所有患者均符合1996年卫生部制定的诊断标准〔4〕,所有患者血清抗流行性出血热病毒抗体IgM、IgG均阳性。其中就诊于漳州市医院58例，漳州市芗城医院2例，福建医科大学附属协和医院1例，漳州市中医院1例，解放军第175医院1例，厦门大学附属中山医院1例，厦门大学附属第一医院1例，厦门市第一医院杏林分院1例。临床分型按照《实用内科学》第12版分型标准进行分型〔5〕。人口资料来自漳州市统计年鉴。
1.2 方法 记录患者的性别、年龄、职业、发病年月、症状、体征、外周血白细胞、血红蛋白、血小板、尿蛋白及尿红细胞、血肌酐及尿素氮、酶学检查、胸片、心电图、超声检查、并发症、血液净化的应用、转归等临床资料进行回顾性分析。
1.3 统计学分析
运用Excel 2003对资料进行整理，STATA 11.0软件行统计学分析。计数资料用均数 ± 标准差表示。单元线性和多元线性回归分析与Scr相关的因素。Scr为应变量，年龄、性别、Stettergrend诊断标准（每符合一项诊断标准记1分）、血清谷丙转氨酶（ALT）、血小板计数（PLT）、血清白蛋白（ALB）、血白细胞计数（WBC）、患者的最高体温、休克、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）为自变量。P值小于0.05 认为有统计学差异。
2 结果
2.1流行特征
2.1.1 流行概况：漳州市自2006年起每年均有EHF病例，其中2006年1例，2007年1例，2008年2例，2009年15例，2010年24例，2011年23例。近3年来发病率有明显增加。2006-2011年漳州市累计发病66例，无死亡病例，2006、2007、2008、2009、2010、2011年EHF发病率分别为0.02、0.02、0.04、0.31、0.50、0.48/10万，年均发病率0.23/10万。
2.1.2地区分布 2006年-2011年漳州市1市8县2区均有病例报告，其中龙海市15例，华安县13例，诏安县10例，南靖县及芗城区各7例，龙文区4例，漳浦县及长泰县各3例，云霄县2例，平和县及东山县各1例。2006-2011年漳州市各县（市、区）平均年发病率见表1。
2.1.3季节分布 全年12月均有病例报告，详见图1。病例数自11月以后上升，次年6月后下降，大部分病例集中在秋冬、冬春季（11月至次年6月共55例，占83.3%）。
2.1.4人群分布 66名患者中男性51例（77.27%），女性15例（22.73%）；年龄16-73岁，平均44.8 ± 13.0岁。66例患者中农民45例（68.18%），家务及待业者6例（9.09%），学生4例（6.06%），餐饮食品业者、商业服务者、工人和民工各2例（3.03%），干部、渔民及其它行业者各1例（1.52%）。
图1 2006-2011年漳州市流行性出血热发病数月分布趋势
2.2临床特征
2.2.1 临床表现：66例患者中轻型48例(72.73%)，中型14例(21.21%)，重型4例(6.06%)，无极重型病例。64例患者有不同程度的发热，其中高热39例（59.09%）；急性肾衰竭54例（81.82%）；血小板减少45例（68.18%）；病程中具有典型临床五期经过者4例（6.06%），典型三痛2例（3.03%）；典型三红7例（10.61%）；中毒性肝炎37例（56.06%）；中毒性心肌炎12例（18.18%）。
2.2.2辅助检查 WBC 3.1-37.9×109/L（11.78 ± 6.24×109/L），血红蛋白（HGB）62-188g/L（138.26±23.29g/L）；PLT 18-324×109/L（99.92± 74.86×109/L）；血清肌酐（Scr）68-1073umol/L（440.30 ± 270.12 umol/L），血清尿素氮（BUN）2.44-45.01mmol/L（18.32 ±10.28 mmol/L）；ALT 9.0-809U/L（146.79±140.38U/L）；血清谷草转氨酶（AST）21-1545U/L（185.01 ± 233.93U/L）；血清乳酸脱氢酶（LDH）184-4867U/L（1204.67± 861.29U/L）；CK-MB 0.2-59U/L（17.09± 13.65 U/L）；ALB 18-44g/L（30.9 ± 5.91g/L）。
尿蛋白异常57例（86.36%），其中尿蛋白±4例（6.06%），+14例（21.21%），++17例（25.76%），+++22例（（33.33%），镜下血尿38例（57.58%）。
大便潜血阳性2例（3.03%）。
2.3 Stettergrend诊断标准 Stettergrend等根据临床表现，建立一个诊断标准，符合以下6条标准中4条以上，诊断即可成立。敏感性高达97%，特异性为93%。诊断标准如下：①急性起病；②发热；③腹痛、腰痛和（或）头痛；④血清肌酐升高；⑤蛋白尿和或血尿；⑥少尿〔1〕。符合上述诊断标准中4项或4项以上诊断流行性出血热。本组患者中，符合Stettergrend诊断标准者64例，诊断符合率达96.97%。
2.4 与肾衰相关因素回归分析 单元线性回归分析显示患者的年龄、ALB、Stettergrend诊断与SCr相关（P< 0.05），但多元线性回归分析显示Stettergrend诊断、ALB、PLT、CK-MB与Scr相关（P< 0.05）（见表2）。
2.5 合并症 合并肺炎5例（7.58%），尿路感染1例（1.52%），糖耐量异常2例（3.03%），脓毒血症2例（3.03%）。
2.6 诊疗经过
2.6.1 误诊情况 61例在入确诊医院前在外院或当地诊所就诊，其中60例（90.9%）误诊，1例（1.52%）于当地县医院疑诊。
2.6.2治疗 采取综合治疗，早期予利巴韦林抗病毒治疗，肝功能受损者予保肝治疗，4例中毒症状严重者予糖皮质激素治疗，合并细菌感染者予抗感染治疗后均控制感染，维持水电解质、酸碱平衡，12例患者接受血液净化治疗1-13次（平均4.42次），其中1例患者接受连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗后好转改行血液透析滤过（HDF）治疗，1例患者行血液透析滤过治疗，其余患者均行血液透析（HD）治疗。
2.6.3转归 本组66例患者中64例（96.97%）痊愈；1例老年患者治疗后好转，肾功能明显好转，随诊1年Scr于360mmol/L，转为慢性肾功能衰竭，拒绝行肾穿刺病理检查；1例患者入院时Scr796umol/L,予血液透析治疗3次后脱离透析，后因经济原因办理自动出院，出院时Scr596umol/L，失访。
3讨论
根据CDC资料，漳州市自1987年确诊首例EHF病例后，1992年发现1例，1993年至2005年无病例报告，2006年及2007年各发现1例，2008年发现2例，故自1987至2008年间，EHF疫情均处于散发状态。2009-2011年发现62例，发病例数明显增加。2006-2011年漳州市EHF年均发病率0.23/10万，明显高于2004-2007年本市年均发病率（0.02/10万）〔3〕，高于泉州年均发病率（0.21/10万）〔6〕，低于全省平均发病率（0.39/10万）〔3〕。2006年-2011年漳州市11个县（市、区）均有病例报告，华安县年均发病率最高，达1.33 /10万，平和县年均发病率最低，为0.03 /10万。2006-2011年漳州市EHF存在明显季节性，大部分病例集中在11月至次年6月，占83.3%。发病以男性中青年为主，职业分布以农民（68.18%）为主，其次为家务及待业者（9.09%）。因此应加强对漳州市EHF疫情监测，加强对发病率较高地区的高危人群的保护，防止EHF的暴发流行。
本组患者中误诊率高达90.9%，误诊率高。误诊原因：①流行性出血热病毒（EHFV）的特点是对人体呈泛嗜性，能引起多器官损害，其临床表现多样化，起病形式不一，典型临床表现者不多。③漳州地区EHF的发病率低，临床医师对EHF的认识不足。④本组中15例患者于入确诊医院前在外院应用I代头孢菌素类药物，11例患者在外院应用氨基糖苷类药物，2例应用氯霉素，1例入院前用过不明成分中草药。容易误诊为药物所致的急性肾衰竭。因此需要综合医院及基层医院的医务人员提高对EHF的认识。任何不明原因的急性肾功能不全，均应考虑本病，尤其合并肝功能异常和血小板下降者〔1〕。此外在EHF病程发展中，热退病重是其重要特征。临床医师应掌握这些特点，早期行血清学特异性抗体检测或行病原学检查，有利于早期诊断。
流行性出血热确诊有待血清学特异性抗体及病原学诊断，基层医院无条件确诊，或送血至相关单位检测所需时间长，无法早期诊断。本组患者中，符合Stettergrend诊断标准者64例，诊断符合率达96.97%。Stettergrend诊断标准简便易行，有利于早期诊断，尤其有利于基层医院医务人员早期诊断，减少误诊。
流行性出血热病毒（EHFV）对人体呈泛嗜性，能引起多脏器损害，其中肾损害常见。EHFV介导肾组织损伤的机制包括：①血管内皮细胞损伤；②病毒对肾组织的直接损伤；③特异性IgE抗体，致使肥大细胞脱颗粒，引起I型变态反应；④病毒抗原与抗病毒抗体形成循环免疫复合物；⑤细胞损伤后释放的内源性抗原与自身抗体形成免疫复合物⑥种植在肾组织的病毒抗原在原位形成免疫复合物导致组织损伤；⑦III型变态反应参与介导肾组织及血小板损伤；⑧病毒可以通过细胞毒T细胞介导机体细胞损伤；⑨细胞免疫介导的损伤；⑩诱导产生细胞因子与黏附分子等〔1〕。肾脏病变的轻重，少尿期的长短，直接影响患者的存活率，正确处理急性肾功能衰竭，提供重要器官的支持和保护，是治疗成功的关键，也是改善预后最重要的措施〔1〕。
对本组患者血清肌酐（Scr）的相关因素行单元线性回归及多元线性回归分析，多元线性回归显示Scr与血清白蛋白及Stettergrend诊断、PLT、CKMB相关，P值均小于0.05。血清白蛋白水平与Scr相关可能的原因：① EHF患者小血管及毛细血管损伤后，血管通透性增加，血浆大量外渗，造成低白蛋白血症、低血容量、低血压，肾脏血流灌注差而导致肾小球滤过率下降〔7〕。②血浆外渗引起肾间质水肿、肾髓质充血和出血，从而压迫肾小管，使尿量减少〔5〕。③肾损害严重者，尿蛋白量较多，丢失多，加重血白蛋白下降。④肝脏合成白蛋白能力下降：EHF患者因EHF病毒呈泛嗜性，可引起多器官损害，肝损常见，肝损后肝脏合成白蛋白能力下降，加重血白蛋白下降。有报道151例EHF患者，在常规治疗基础上，倡导早期输注白蛋白对提高血浆胶体渗透压、抑制血浆外渗，稳定血容量、减轻低血压休克期，缩短病程约3-5天〔8〕。
漳州市流行性出血热发病率近年有明显上升，应加强对漳州市流行性出血热疫情监测，加强对发病率较高地区的高危人群的保护，防止EHF的暴发流行。临床医师应加强对本病的认识，减少误诊，争取早发现、早诊断、早治疗。
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作者单位：363000 福建省漳州市，福建医科大学附属漳州市医院肾内科（黄春鸿，陈珊莹，吴彼得）；漳州市疾病预防控制中心（陈丹红）。
通讯作者：吴彼得，363000福建省漳州市，福建医科大学附属漳州市医院肾内科；）
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