摘 要：目的 剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，本研究结合本院病例，探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床表现、诊断和治疗。方法 回顾性分析2010年8月~2012年6月我院收治4例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床诊疗过程。结果 4例患者最后均行瘢痕处妊娠病灶切除+子宫修补术治愈。结论 剖宫产瘢痕处妊娠发病率低，误诊率高，子宫瘢痕处妊娠出血量大，病情发展较快，常常危及患者生命，做到早期诊断、早期治疗尤为关键。对有剖宫产的患者，人流前应高度警惕，术前应做B超仔细检查,作出正确诊断,避免盲目行人流或清宫术,导致患者大出血，失血性休克，对急性出血需急诊手术。瘢痕处妊娠病灶切除+子宫修补术是保留子宫的一个有效方法
关键词：剖宫产术后; 瘢痕处妊娠; 大出血；瘢痕处妊娠病灶切除术
剖宫产瘢痕处妊娠是指孕囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是罕见的异位妊娠，已成为剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，此病的发生率也逐渐上升，由于该病临床表现缺乏特异性，早期不易确诊，常因误诊为宫内妊娠行人工流产术导致大出血、失血性休克危及生命,我院2010年08月～2012年06月共收治4例 ，现将病例报道如下。
1.病例资料
例1:患者，37岁，因“药流后半月，阴道流血未净”于2010年08月23日入院，该患者因停经45天，在当地乡医院查B彩超示“宫内早孕”。遂自行口服米非司酮、米索前列醇药物流产，药流后一直阴道流血未净半月来我院就诊，我院拟诊为：1.不全流产2.贫血收入院。患者于2001年及2003年行剖宫产二次。生育史3-0-5-2 。入院时查体：生命体征平稳，妇检：宫颈：肥大，子宫：前位，增大如孕40+天，质软，无压痛。彩超示：子宫下段前壁见范围约47*44mm不均质偏低回声，边界尚清，CDFI示血供较丰富，余肌层回声均匀，内膜居中，厚6cm，双侧附件未见明显异常。血-HCG: 43300.00mIU/ml, 血常规：血红蛋白：78g/L, 因此例为本院首例剖宫产瘢痕妊娠，笔者当时对此病认识不足，未引起重视，入院后第二天在静脉麻醉下即行痛清宫术，术中扩宫棒依次扩宫，吸引器吸头进宫腔吸取宫内组织时发现出血汹涌，似流水样，立即予静推及静滴催产素，效果差，当时术者考虑是否为宫颈妊娠，予卵园钳钳夹宫颈后1分钟后松开观察仍大量出血，出血达到1500ml,患者血压下降导致失血性休克，遂急诊行剖腹探查术，术中见子宫略大，子宫前壁峡部原切口疤痕处稍偏左侧明显隆起，范围约4.5*4cm，呈紫蓝色改变，突出于子宫浆膜层,术中证实为瘢痕处妊娠，遂行瘢痕处妊病灶切除+子宫修补术。术后标本中见绒毛组织，术后病理证实为瘢痕处妊娠。
例2：患者，38岁，因“停经45天，人流术后三天”2011-07-14入院，患者2006年行剖宫产一次，生育史2-0-2-2。患者系停经45天，三天前外院查彩超示：宫内早孕，即来我院行人流术，术中阴道出血多，疑为剖宫产疤痕妊娠，立即停止手术，予催产素静滴促进宫缩、止血对症治疗，效果好。二日后复查彩超示：子宫肌层回声均匀，内膜厚5mm，子宫下段前壁切口处探范围约46*42mm不均质偏低回声，边界欠清，CDFI其内未见明显血流信号，其周边见血流信号，双侧附件未见明显异常。血HCG: 21026.5mIU/ml, 拟诊“剖宫产瘢痕妊娠”收入院手术治疗，入院后查体：子宫稍增大，无压痛。入院后予剖腹探查术，术中见子宫下段原切口瘢痕处见一4*4mm大小突起，表面暗紫色，血供丰富。遂行子宫瘢痕处妊病灶切除+子宫修补术。术后标本见绒毛，病理证实为瘢痕处妊娠。
例3：患者，26岁， 因“停经54天，阴道不规则流血18天”于2012年05月06日入院，患者2008年行剖宫产术一次，生育史1-0-0-1。该患者平时月经规则7/30天，末次月经2012-03-13，于停经35天时阴道出现少量流血，自测尿妊娠（+），遂于外院检查血-HCG提示：早孕，建议妊娠49天时再作处理（未查B超），于停经39天时阴道流血量多，伴腹痛未查B超即在私人诊所行人流术,术后阴道有不规则流血，于停经47天时本院查彩超考虑为剖宫产瘢痕处妊娠，门诊予口服米非司酮片，每日四片*四天，于停经54天复查彩超示：子宫肌层回声均匀，宫腔探及26*13mm液性暗区，内见絮状回声，另于子宫下段切口处见20*15mm无回声，其周边可见稍丰富血流信号，双侧附件未见明显异常。血-HCG：>1000 mIU/ml,入院后行剖腹探查术，术中见子宫如孕40天大小，子宫下段原切口瘢痕处正中见一2*2cm突起病灶，呈紫蓝色改变，遂行子宫瘢痕处妊病灶切除+子宫修补术。术中见绒毛组织，术后病理证实为瘢痕处妊娠。
例4：患者，22岁，因“药流后34天，阴道流血31天”于2012-04-10入院，患者末次月经不清，自述孕40天左右于外院查B超示“宫内早孕”予口服药流药，服药三天后见块状物排出，于药流后29天因阴道流血未净，发热于本县中医院就诊，彩超考虑剖宫产瘢痕妊娠，予抗感染治疗后体温正常，三天后出院来我院就诊，拟诊为：剖宫产瘢痕妊娠“入院，患者于2006年，2008年、2010年分别行剖宫产三次，生育史3-0-0-2(其中一胎为重度缺氧死亡)，入院时查体：阴道：少量暗褐色分泌物，子宫略大，质软，无压痛。彩超示：子宫肌层回声均匀，内膜厚5mm，子宫下段切口处探及范围约42*27mm混合回声不均区，境界尚清，CDFI示血供丰富，双侧附件未见明显异常。04-08查血-HCG示：12999.00mIU/ml,入院查肝肾功能及血常规无异常，04-10在常规消毒及彩超引导下行孕囊内注射MTX50mg,并予米非司酮片2片口服BID*三天，定期查血HCG及彩超，见血HCG下降缓慢，彩超提示子宫下段切口处妊娠病灶范围未见缩小，其血供丰富，住院其间分别二次行MYX75mg及70mg臀部肌注。于入院第23天查血HCG示：1439.00mIU/ml，第24天查彩超提示子宫下段切口处妊娠病灶范围稍有缩小，但其血供仍丰富。考虑患者住院时间长，病灶周围血供丰富，即在做好经腹手术的情况下行清宫术，术中吸头吸刮子宫前壁时，阴道大量出血似流水样，遂立即改行剖腹探查术，术中见子宫略大，子宫前壁峡部原切口瘢痕处菲薄，峡部正中见一直径约3.5*3mm病灶，突出子宫浆膜下呈紫蓝色改变。遂行子宫瘢痕处妊病灶切除+子宫修补术。术后标本中见绒毛组织。病理证实为瘢痕处妊娠。
2.讨论
2.1 病因及发病机制：剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种罕见疾病，病因尚未阐明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫切口愈合不良、疤痕宽大有关，至今发病机制尚未明了，可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。目前认为，除剖宫产外，其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的微小腔道，例如：刮宫术，肌瘤挖除术等。瘢痕组织中胚囊可继续发育、生长，但有自然破裂而引起致命性出血的潜在危险，由于此处缺乏肌纤维，加之有手术疤痕则不能有效止血发生难以控制的大出血。另有文献报道，可能与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关，多次剖宫产术更是不利因素。
2.2 诊断：剖宫产瘢痕妊娠5-16周间的临床表现多表现为无痛性少量阴道出血，约16%患者伴有轻度腹痛，约9%患者仅有腹痛，诊断主要依靠超声检查，超声检查准确率高，且检查简单、经济、无创伤性。B超检查可见(1)子宫腔与颈管内均未见孕囊；(2)孕囊位于子宫峡的前方；(3)约2/3患者的孕囊和膀胱壁间的肌性组织厚度< 5mm，且有缺损;(4)偶见子宫下段肌性组织缺损，孕囊突于其间。(5)妊娠物内部及周边血流丰富，呈大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱。必要时，也可借助磁共振、宫腔镜检查，以及腹腔镜检查协助诊断。本组4例彩超提示子宫瘢痕处妊娠,最后经手术病理检查证实。
2.3 治疗： 剖宫产瘢痕妊娠由于发生率低，治疗目前临床尚无标准的治疗方案,治疗应该个体化，以去除病灶，保留子宫为原则。应根据年龄，病史，超声，血-HCG，对生育要求而定。多采用保守治疗及手术治疗，保守治疗常用药物为MTX、米非司酮、5-FU药物保守治疗。MTX可以抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，降低周围血流，致包块缩小，从而有利于妊娠物的清除。手术治疗有负压吸引或刮宫，子宫动脉栓塞（同时用栓塞剂和或MTX），也可开腹或腹腔镜下瘢痕（包括孕囊）楔形切除术+子宫修补术，必要时，可行子宫次全切除或全子宫切除术。有学者认为CSP一旦确诊即使血-HCG很低，甚至正常时，直接行刮宫术也会导致阴道大出血，刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少，血-HCG下降至<100mIU/mL，妊娠物< 3mm,彩超示血流不丰富者。子宫动脉栓塞，开始是作为急诊抢救应用于CSP的治疗，进来随着对CSP诊断意识的加强和诊断水平的提高，早期治疗成为可能，但由于动脉栓塞价格昂贵，对栓塞技术要求高，大多数基层医院不具备此条件。经腹行子宫妊娠物加瘢痕切除+子宫修补术是保留子宫有效手术方法。本组4例患者行瘢痕处妊病灶切除+子宫修补术，住院时间未延长，保留了子宫，术后门诊复查血-HCG至正常，彩超子宫恢复良好，月经恢复无异常。Fylsta等(7)认为CSP最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效的终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，与药物治疗相比明显缩短住院时间，减少了治疗期间的风险，同时又保留了生育功能，适合于2年内无生育要求及药物治疗无效或急诊大出血者，有学者认为，子宫瘢痕处妊娠病灶切除+子宫修补术是治疗希望保留生育功能患者的首选方法。子宫切除：对于没有生育要求，局部病灶切除困难，药物治疗无效，难以控制的阴道流血，可考虑行子宫切除术，随着社会进步，人们对生活质量要求也越来越高，故子宫切除应慎重。
2.4预防：目前学者普遍认为降低剖宫产率，术中认真缝合子宫切口下段肌层，保障峡部内膜层连续，减少宫腔操作及采取好避孕措施是预防其发生的关键因素。
随着剖宫产率不断升高，CSP逐渐增高，本病误诊率高，超声技术的提高及阴超的广泛应用，无疑提高了子宫切口瘢痕妊娠的诊断率。对于有剖宫产患者，临医师应加强对这一疾病的病因及诊断、治疗。若处理不及时或方法不当，常可引起大出血抢救患者生命而切除子宫使患者失去生育能力，早孕时应常规行B超检查，一但发现尽早采取合理措施终止妊娠，早期手术治疗或化疗后及时手术治疗对于患者迅恢复正常有益。综上所述，笔者认为CSP行瘢痕处妊娠病灶切除+子宫修补术保留子宫的有效治疗方法。
【参 考 文 献 】
Fylstra DL,Pound-Chang T ,Miller MG,et c pregnancy within a cesarean delivery scar: a case j Obstet Gymecol,2002,187(2):302-304
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