摘 要：目的：总结三踝骨折的手术治疗方法和疗效。方法：对本院于2011年5月～2012年7月24例患者采用切开复位内固定手术，随访观察其功能效果，分析切开复位内固定手术的适应症及优缺点。 结果：本组所有病例都得到有效内固定，术后获随访6～22个月，平均12.3个月。术后踝关节功能恢复良好，优良率达92.3％，疗效满意。结论：正确的术前判断、合适的手术入路、准确的骨折复位和恰当的的内固定是恢复踝关节功能的重要条件。
关键词：三踝骨折；手术治疗；内固定
三踝骨折包含内踝骨折、外踝骨折及后踝骨折等类型，属于关节内骨折，可合并胫腓下联合分离和韧带损伤，直接影响踝关节 的稳定以及踝穴的完整性，良好的解剖复位对踝关节功能的恢复具有重要意义。本院自2011年5月～2012年7月收治的27例三踝骨折患者，均采用手术治疗，切开复位内固定，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
24例中,男15例,女9例。坠落伤5例,砸伤6例,扭伤12例,辗压伤5例。开放性骨折4例,闭合性骨折24例。术前对腓骨中上段行详细的物理检查,以防漏诊,必要时可行CT检查,进一步了解踝关节损伤的情况。
1.2 手术方法
在止血带下手术,先取腓骨后外侧切口,逐层切开皮肤、皮下深筋膜,显露腓骨下段及外踝,复位重点在于恢复腓骨的长度。应用重建钢板或1/3半管型钢板,预弯成腓骨下段适合角度后螺钉内固定。再自腓骨后缘进入显露胫距关节后方,如后踝骨折块占胫骨远端关节面25% ～35%时应解剖复位,螺钉内固定,如胫骨后唇骨折偏内侧则可于内侧切口显露。术前或手术中行应力试验证实如下胫腓联合损伤,应于踝关节上2～3cm处从后方向前倾斜25°～30°自外向内打入3.5cm皮质螺钉至穿过胫骨内侧皮质。拧紧前使踝关节背屈于90°的角度,以防止踝穴狭小而使术后踝关节背屈受限。固定后如有可能应对损伤的下胫腓韧带进行修补缝合。再取内踝处弧形切口,显露三角韧带及内踝,复位后在内踝尖偏外与胫骨轴线成45°钻孔,拧入螺钉,根据稳定程度,可加一枚螺钉固定,防止旋转。对没有内踝骨折而有三角韧带损伤的患者,应及时修补缝合。目前为了避免Ⅱ期手术,也可采用可吸收螺丝钉进行内固定。松止血带,生理盐水冲洗伤口,检查踝关节活动度及牢靠程度,置引流片后缝合切口。术后小腿石膏托固定，术中应用C臂机透视,可了解复位满意程度。
1.3 术后疗效评定标准按Leeds X线标准评估疗效。
2 结果
本组24例患者均获随访，术后获随访6～22个月，平均12.3个月。术后踝关节功能恢复良好，根据Leeds X线标准：好22例，可2例,差0例；根据主观标准：好22例，可2例，有效率92.3％，本组病例均无术后感染，骨折畸形愈合，不愈合病例发生，2例患者踝关节背伸小于10°，可能与患者主动活动不够有关。具体疗效评定标准见表1。
3 讨论
随着对踝关节解剖结构的进一步认识及踝关节的生物力学的研究,目前认为腓骨的解剖复位对踝穴的稳定起着重要的作用,踝关节是下肢负重的重要关节之一,治疗方法的选择对其预后有着重要的影响,尤其对于严重的三踝骨折经过对24例的治疗体会,认为以下几点应值得注意。
3.1 手术时机
三踝骨折为严重的踝部骨折,理想的手术时机为伤后6～8小时,亦即在肿胀或张力水泡发生之前。三踝骨折外伤暴力较大,有些患者到医院就诊之前,已经出现患肢明显肿胀,但要分清是创伤后出血引起的肿胀,还是软组织水肿,这对治疗方法的选择有重要影响。有些患者骨折严重移位，甚至引起踝关节脱位,骨折压迫皮肤引起坏死,均应早期处理。手术时间尽可能提前,否则将丧失手术时机,带来不可避免的并发症。
3.2 手术方法
手术应按外踝、后踝、内踝的顺序进行。先行外踝固定, 骨折必须解剖复位并维持腓骨的长度,这对其他骨折复位有着重要影响,进一步对于内踝应注意三角韧带的损伤,对X线未显示有内踝骨折的患者,注重术前术中检查,如发现损伤,应按三踝骨折处理,及时修补。对于腓骨的复位,有利于恢复后、内踝的正常解剖复位。
3.3 内固定物的选择
对于外踝骨折,应达解剖复位,对单纯斜形骨折可用螺钉固定,对腓骨粉碎者选用重建钢板或半管形钢板固定,使腓骨与外踝纵轴10°～15°外翻角,牢靠固定腓骨、外踝。如伴下胫腓联合损伤则选用长皮质螺钉固定,以穿过胫骨内侧皮质为宜。如下胫腓韧带损伤严重者,手术中尽可能予以修复。
3.4 术后处理
如术中内固定牢靠,则不需外固定, 伤后第2天嘱其背伸和跖屈功能锻炼。避免内外翻活动。如内固定欠牢靠,踝关节稳定性差,术后石膏托固定2周,拆线后换管形石膏,足背部开槽,使踝关节及足背伸锻炼,避免内外翻活动,4 周后拆石膏,逐渐负重行走。强调早期踝关节活动的目的,是通过踝关节的磨合作用,促进踝关节软骨面的修复,以利于关节的早期恢复。
综上所述, 对三踝骨折患者，基于踝关节的主要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，骨折治疗必须尽量达到解剖复位，早期手术，解剖复位、有效内固定能最大限度减少并发症的发生，使踝关节功能恢复满意，提高生活质量。
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