摘 要：目的 观察低剂量紫杉醇同步三维适形放疗治疗食管癌食管气管沟淋巴结转移的疗效和毒副反应。方法 全组42例食管癌食管气管沟淋巴结转移患者均接受低剂量紫杉醇同步三维适形放疗，治疗结束后评价疗效和毒副反应。紫杉醇15 mg/m2，3次/周；适形放疗总剂量为60～66 Gy/30～33次。治疗结束后评价疗效和毒副反应。结果 42例均可评价疗效，其中CR 10例，PR 30例，NC 2例，总有效率85.7%。主要毒副反应为放射性食管炎，骨髓抑制，放射性气管炎。结论 低剂量紫杉醇同步三维适形放疗治疗食管癌食管气管沟淋巴结转移疗效较好，毒副反应可耐受。
关键词：食管癌 食管气管沟 三维适形放疗 紫杉醇
食管癌不管手术治疗还是放疗，生存率多较低，而且极易出现食管气管沟淋巴结转移。作者从2006年1月至2010年2月对42例食管癌并发食管气管沟淋巴结转移患者采用低剂量紫杉醇每周3次方案同步三维适形放疗治疗，近期疗效满意，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 42例中，男性28例，女性24例；年龄42～68岁，中位年龄55岁；病理类型均为食管鳞状细胞癌。临床上出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状，均为治疗后转移患者。42例中食管癌术后转移31例，常规放疗后转移11例；右侧食管气管沟淋巴结转移30例，左侧食管气管沟淋巴结转移9例，双侧食管气管沟淋巴结转移3例；转移淋巴结全部经胸部强化CT或MRI检查，以直径≥5㎜为诊断标准。
1.2 治疗方法 所有患者均给予全程三维适形放疗，先行热塑体模或头颈肩网固定，行强化CT扫描定位，层厚3 mm，用TPS治疗计划系统勾画外轮廓，肿瘤体积﹙GTV﹚为转移的食管气管沟淋巴结，不包括淋巴结引流区的预防，在GTV前后左右外放6～8 mm，上下外放10 mm构成临床靶区体积（CTV），CTV外放10 mm构成计划靶体积（PTV），同时勾画出要保护的气管和危险结构（气管，脊髓等），设6～8个非共面照射野，应用三维治疗计划系统计算等剂量曲线，采用剂量-体积直方图进行优化，使90％等剂量线包绕100% PTV。危险结构受照剂量均严格限制在其TD5/5剂量以下，并把95% PTV单次剂量定为2 Gy，5 f/w，总放疗剂量60～66 Gy/30～33次，同步给予化疗：紫杉醇15 mg/m2，3次/周，首次化疗前均口服地塞米松，给药前给予甲氰米胍、苯海拉明等预处理。
1.3 近期疗效和毒副反应评价 42例患者顺利完成治疗计划 观察临床改善情况如声嘶。饮水呛咳，进食梗阻，呼吸困难等，在放疗结束后一个月后行胸部CT或MRI检查进行评价，按实体瘤近期疗效标准客观评价。正常组织急性毒副反应按RTOG急性放射损伤分级标准评价，毒副反应根据美国NCI标准分为Ⅰ～Ⅳ度。
2 结果
2.1 临床症状 临床症状大部分都能缓解，声音嘶哑缓解率低于其他症状，23例（55.3%）声嘶好转，11例（25%）声嘶消失，8例（19.7%）声嘶无好转。伴有呛咳及呼吸困难，进食梗阻Ⅱ等症状均明显缓解。
2.2 近期疗效 42例全部于治疗结束后1个月行胸部CT或MRI检查。其中气管食管沟转移淋巴结病灶退缩情况如下：完全缓解（CR）10例，部分缓解（PR）30例，稳定（NC）2例，总有效率（CR+PR）为85.7%。临床症状缓解：好转32例，无变化8例，加重2例。
2.3 毒副反应 42例均按计划顺利完成。主要毒副反应为放射性食管炎，骨髓抑制，放射性气管炎。Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制11例，Ⅰ～Ⅱ级放射性食管炎18例，Ⅰ～Ⅱ级放射性气管炎13例.
3 讨论 食管气管沟淋巴结上自甲状腺水平，下至上纵隔，且与喉返神经并行于食管气管沟内。因此一旦出现淋巴结转移，喉返神经易被侵犯，造成声嘶，严重影响患者的生活质量[1]。Kato等[2]认为,任何部位、任何大小、任何深度的食管癌均能引起食管气管沟淋巴结转移，并且该组淋巴结可以像胸、腹淋巴结一样是惟一的淋巴结转移部位。放射治疗能够缓解淋巴结压迫、改善症状、提高生存质量，提高局部控制率，延长生存时间，但是局部控制与放射治疗剂量呈相应关系，一般应在DT 65Gy以上，DT<50Gy难以控制[3]。葛红等[4]认为，由于TGLN位置较深，除非淋巴结足够大延及锁骨上者，一般不易触及，而且其位置偏高(相当于锁骨头水平)，做胸部CT扫描时，易漏扫，往往确诊时瘤体较大，普通外照射布野较大，TGLN紧邻主气管及脊髓，难以满足治疗的要求，放射治疗剂量较低，导致局部未控/复发，三维适形放疗技术可以精确控制射野及高剂量区与病灶三维形状高度一致，最大限度地减少病灶周围正常组织和器官的受照剂量，在提高靶区剂量进而提高肿瘤局部控制率的同时也减少了并发症的发生。花勤亮等[5]认为，单纯的放射治疗一段时间以后仍会出现其他地方转移。在放射治疗的同时应用化疗，不仅可以提高放疗的疗效，缩短治疗时间，而且还可以直接杀伤局部及远处转移的肿瘤细胞。近年来，第3代化疗药物紫杉醇广泛应用于临床，其能够将肿瘤细胞阻滞于细胞周期的G2/M期，而G2/M 期恰是放疗高敏感期。朱广迎等[6]率先采用每周3次方案同步放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌，结果疗效较好，且患者可耐受。我科参考该方案采用低剂量紫杉醇同步放疗治疗食管癌食管气管沟淋巴结转移42例其中CR 10例，PR 30例，NC 2例，总有效率85.7%。主要毒副反应为放射性食管炎，骨髓抑制。均可耐受，近期疗效较好。
综上所述，低剂量紫杉醇同步三维适形放射治疗技术治疗食管癌食管气管沟淋巴结转移可行，近期疗效好，但本观察样本量较少, 尚有待扩大样本量进一步观察。
参考文献
[1] 陈建华, 桑玫, 陈宇航, 等. 食管癌术后复发转移的类型及预后分析[J]. 中华肿瘤杂志, 1998, 20(4): 293-295．
[2] Kato H, Igaki H, Tachimori Y, et al. Assessment of cervical lymph node metastasis in the staging of thoracic esophageal carcinoma [J]. J Surg Oncol, 2000, 74(4): 282-285.
[3] 朱军, 梅泽如, 张兰芳, 等. 126例食管癌食管气管沟淋巴结转移临床研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2000, 9(3): 159-161.
[4] 葛红, 蒋月, 孙翠萍, 等. 食管癌术后气管食管沟淋巴结转移的三维适形放射治疗[J]. 中国误诊学杂志, 2006, 6(5): 879.
[5] 花勤亮, 李小瑞, 李四清, 等. 同步放化疗治疗食管癌纵隔转移的临床疗效分析[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2007, 14(5): 420-422.
[6] 朱广迎, 石安辉, 安彤同, 等. 肺癌同步放化疗中紫杉醇剂量递增临床Ⅰ和Ⅱ期试验[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2005, 14(2): 91-93.
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