摘 要：目的：探讨乳腺癌的钼靶X线表现，提高乳腺癌的早期X线诊断率。方法：回顾性分析76例经手术及病理证实的乳腺癌钼靶X线征像。结果： 76例中, 肿块和结节影57例；12例乳腺结构紊乱，不除外有恶变可能；同时伴有恶性钙化39例。7例提示乳腺增生，经B超行病灶细针抽吸活检或手术活检后证实为乳腺癌。术前钼靶检查淋巴结肿大19例，占本组术后阳性淋巴结53%(14/36例)。结论：肿块和钙化是乳腺癌的主要钼靶X线征象，结合多个直接和间接征象可减少误诊率。非肿块型、与周围组织密度差小的乳腺癌的钼靶X线具有一定的不典型性和隐蔽性，容易漏诊、误诊，应结合B超等检查相互补充。
关键词： 乳腺癌；钼靶摄影；误诊
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年其发病率呈逐年上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤第一位[1]。目前乳腺钼靶摄影仍是诊断乳腺癌最主要的影像学检查方法。我们收集了2007—2010年经手术病理证实的76例乳腺癌患者，结合文献对其钼靶影像学表现进行回顾性分析，以提高诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年12月—2011年12月，有钼靶检查并有手术病理完整资料的乳腺癌患者76例。患者均为女性，年龄34~78岁，平均49岁。患病部位右侧36例,左侧30例, 病变位于乳腺外上象限34例，内上象限11例，外下象限14例，内下象限10例，乳晕区7例。多以乳房结节、肿块或乳房胀痛就诊，病程从数天至数年不等。均行乳腺B超和钼靶检查。
1.2 检查方法 患者均使用美国GE公司Senographe DMR钼铑双靶X线机。常规摄取双侧乳房的头足位(CC位)及内外斜位(MLO)，斜位要求尽量包括腋下组织以显示腋下淋巴结。
2 结果
76例中术前钼靶诊断乳腺癌或者可疑乳腺癌67例。直接征像肿块和结节影57例，其中29例合并钙化；12例乳腺结构紊乱，其中10例合并钙化不除外有恶变可能；7例提示乳腺增生，经B超行病灶细针抽吸活检或手术活检后证实为乳腺癌。其它间接征象为大导管相及异常血管影25例，乳头凹陷漏斗14例，厚皮征8例，牛角征11例，同侧腋下淋巴结肿大19例，占本组术后阳性淋巴结53%(14/36例)。
3 讨论
3.1乳腺癌患者早期多无明显临床症状，从而忽视专业体检或者辅助检查而延误诊治，因此早期诊断是提高乳腺癌生存率率的关键。目前临床上乳腺检查的手段主要有扪诊、乳腺钼靶X线、乳腺彩色B超、MRI、CT等。
CT具有分辨率高，定位准确，可动态调节窗位、窗宽来阅读病变征象。尤其是具有局部分叶、浸润、毛刺征、皮肤及胸壁粘连、钙化等征象的观察比较细致。某些病例不适合进行钼靶检查，如急性乳腺炎、炎性乳癌、乳腺深部、高位、或尾部腋窝病变或淋巴结等，应该优先考虑行CT检查[2]。但对一般患者来说，CT检查辐射剂量比一般X线要大、费用也比较高，另外对乳房肿物内的微小钙化点的显示不如钼靶X线片，所以一般不作为常规首选检查。近年来，乳腺核磁共振为临床医生提供了一种全新的成像方法。图像清晰，鉴别率高，但是由于其价格高，耗时长，也限制了它的广泛使用[3]。乳腺超声一直以其简单、廉价、快速、无创作为乳腺门诊的常规普检手段，基本适用于每一位乳腺患者。但对于无肿块而有微小钙化的病变，或者1.0cm以下的早期肿物，或者周围浸润不明显的早期乳腺癌，超声检查容易遗漏或者诊断较为困难。因此多数学者提倡乳腺超声与钼靶检查结合能大大提高确诊率，降低误诊率 [4]。
3.2 钼靶X线是乳腺癌普查的首选检查方法。在乳腺普查中，相对乳腺超声检查，，钼靶X线能早期显示乳腺癌组织中的钙化灶，可发现直径50μm的微小钙化点，相对其他检查手段敏感。钼靶X线能检出无任何临床症状或未能触及肿物的早期肿瘤患者，这是钼靶X线检查的一大优势，因为微小钙化灶可以是早期乳腺癌和隐匿性乳腺癌的唯一表现。钼靶X线普查资料表明，有学者认为在2~4%的隐匿型乳腺病变的患者中，有20 ~30%为恶性病变，其正确率在90%以上[5][6]，因此可广泛应用在早期乳腺癌的普查中。
乳腺癌钼靶检查往往有典型的X线征象。主要包括直接征象和间接征象。
3.2.1直接征象是指乳腺肿物的影像特征，包括肿块本身影像和恶性钙化影像。肿块是乳腺癌最主要症状和体征，多数位于乳房的外上或者内下象限，不规则、质地较硬、边界不清、活动度差。乳腺内肿块影是乳腺癌的最常见X线征象，本组钼靶X线特征主要有毛刺、分叶、透亮环及钙化肿块。①毛刺是乳腺癌特异性较高的X线征像，其特征为以肿块为中心向周边呈放射状分布的条索状致密影，其解剖结构主要由癌组织周围淋巴管、浸润导管及肿瘤供应血管等构成。国内有学者统计，94%乳腺癌有毛刺征象。本组有69例表现有毛刺，和文献报道基本一致[7]。②肿块可呈现分叶状征象，图像上密度不均，肿物周边可见深浅不一的凹陷沟，为肿瘤的多中心生长、生长不平衡及肿瘤周围组织的影响所致。本组有26例肿块呈分叶状，似乎不具备特异性。③透亮环征象，在肿块周围，钼靶征象上可见环绕低密度的透亮带，为纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等吞噬细胞所形成的水肿带，其外层被脂肪包绕而形成，触诊时透亮带的质地大致与肿瘤相似，所以临床触及肿块体积均大于X线所见。本组有3 0例表现有透亮环征象。④恶性钙化是乳腺癌的最常见征象，文献报道乳腺肿物X线钙化阳性率为30% ~50%[8]。恶性钙化主要散布在导管和腺泡等乳腺实质内，多表现为小叉状、小杆状(针尖状)、泥沙样及团簇状钙化灶。钙化数量多、密集时其恶性的特异性为最高。本组有39例肿块内合并有上述钙化表现，病理均为恶性。
3.2.2 间接征象是指肿物周围组织继发性改变形成的征象，包括肿块周围腺体组织结构改变、皮肤、血管改变及乳房形态的改变，为诊断提供重要的辅助参考。本组乳腺癌中多见的X线间接征像 ①结构紊乱：表现为肿物局部或周围腺体结构紊乱、纠集，乳腺小梁增粗变直，呈现走行不规则的条索样、结节样变化和片状密度增高影，失去正常的乳腺组织结构形态。②钙化征象：有时乳癌肿块内可出现数量不等、大小不一、密度不均、细沙型、泥沙样聚集或混合型钙化点。良性钙化点的影像学特点是往往颗粒比较粗大、数目较少、分布弥散，一般钙化点<5个/cm2。有些恶性病变可无肿块征象，出现上述钙化时要注意钙化的形态、大小和密度、分布范围和数量。③大导管相：系癌细胞浸润导管扩张密度增高所致，X线显示管径>0.5 cm。本组有15例病变可具有大导管相征象。④牛角征：由乳房悬韧带增生、扭曲并向上翻起所形成的征象，本组出现13例。⑤漏斗征：乳头、乳晕受累牵引向内收缩，乳头陷入乳晕内，形似漏斗，本组13例有此征象。⑥厚皮征：有时肿物局部皮肤淋巴回流障碍可出现异常增厚，本组可见21例。⑦肿大淋巴结：乳癌常有前哨或者腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结多呈边界模糊的高密度结节，周围常伴条索状或网状影。本组19例钼靶淋巴结增大具有上述表现，术后14例有转移癌。因此钼靶反映的腋窝淋巴结情况可预测病情便于指导治疗。
3.2.3钼靶检查的局限性：① 当病变的密度与周围组织相近，如致密型乳腺缺乏组织对比时，病变显示比较困难。非肿块型乳腺癌有时仅表现为微小钙化灶、局部结构扭曲或者局灶性腺体密度增高、皮肤水肿等改变，具有不典型性和隐蔽性，容易漏诊、误诊。本组7例经病理证实的乳癌经单纯钼靶检查未能明确病灶位置。②当肿块接近胸壁或乳腺尾部时，照片时未摄入片中而漏诊。③对肿块大小估计不足，往往比实际要偏大。④腋窝淋巴结钼靶检出率低。本组术前钼靶检查淋巴结阳性19例，占本组术后阳性淋巴结(19/34例)53%。这可能与钼靶检查时体位所致不能显示整个腋窝有关。
综上所述，钼靶检查能便捷、全面的提供乳腺肿块、钙化及双乳大部分腺体的影像信息，对微小钙化灶有良好的显示。但是乳腺癌的X线表现可以多种多样，特别是早期乳腺癌更具隐藏性，因此造成钼靶假阴性，原因除了与乳房腺体结构致密、脂肪组织少、X线缺乏自然对比、小乳腺、病变部位等有关外，投照技术、体位技术、加压方法都会直接影响钼靶片的质量和疾病的诊断。诊断困难时应结合触诊和超声等检查，以减少误诊。
参考文献：
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[5] Vachon CM,Pankratz S,Scott CG·Longitudinal trends in mam-mographic percent density and breast cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev[J].2007,16(5):921-928.
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[8] 吕瑞亮,彭 伟,郑春峰,等.群集钙化对鉴别乳腺良恶性病变的意义[J].实用医学影像杂志, 2007, 8(5): 331-333.
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