目的 调查老年精神病患者血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，探究与高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）相关的疾病诊断。 方法 以自拟调查表收集老年期常见精神病患者的一般资料、精神疾病诊断和躯体疾病诊断、辅助化验检查资料；电化学发光法检测Hcy浓度，以HHcy为因变量，以Logistic单因素检验和多因素回归分析与其相关的疾病。结果 共获得合格病例583例，Hcy浓度中位数15.50 μmol/L，HHcy 320例。单因素分析显示性别（χ2=39.910，P=0.000）、年龄（χ2=18.048，P=0.000）、Sch（χ2=4.166，P=0.041）、VD（χ2=8.489，P=0.004）、AD（χ2=4.445，P=0.035）、冠心病（χ2=7.740，P=0.005）、缺血性卒中（χ2=8.714，P= 0.003）、低叶酸血症（χ2=27.833，P=0.000）和低维生素B12血症（χ2=17.009，P=0.000）均与HHcy相关。Logistic多元回归显示，除了性别、年龄因素外，只有冠心病是与HHcy显著相关的疾病诊断（Waldχ2=6.085，OR=1.645，P= 0.014）。 结论 老年期精神病患者的HHcy可能与冠心病合并症相关，而与其精神疾病诊断无关，这有助于提醒老年精神科医生关注临床诊疗，防患医疗风险。
同型半胱氨酸；相关因素；Logistic回归；精神病
R541.4 B 1673-9701（2014）28-0008-04
目前多数研究认为血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）和高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）不仅与精神分裂症（schizophrenia，Sch）、阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）及抑郁症（major depressive disorder，MDD）等精神疾病相关，同时也是冠心病、脑卒中等血管性疾病的危险因素。老年期精神病患者常同时合并这些躯体疾病，因此伴有HHcy的老年期精神病患者可能存在复杂的相关疾病诊断，目前国内外对此研究极少。本文通过调查老年期重性精神病患者血清Hcy水平，探讨HHcy的临床意义，即可能与HHcy相关的疾病诊断，为临床的诊断、鉴别诊断及治疗提供借鉴。
1 对象与方法
1.1 研究对象
调查对象为2011年6月～2013年3月在我院老年精神科就诊的老年期精神病患者，采用随机抽样。参照上述已知的HHcy相关性疾病，我们将调查5种常见精神病：Sch、AD、VD、MDD和双相障碍（bipolar disorder，BPD），被调查的躯体疾病扩展为5种：高血压病、2型糖尿病、冠心病、缺血性卒中（包括短暂脑缺血发作）和高脂血症。入组标准：（1）年龄≥60岁，性别不限；（2）被诊断为上述任何精神疾病者，并符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》中相关病种的诊断标准，未治疗或入组前已停服抗精神病药物3个月以上；（3）能配合完成所需调查资料收集。排除标准：①可能影响Hcy代谢的躯体合并症：贫血、甲状腺功能减退、肝肾功能异常等；②过去两周内使用能影响Hcy代谢的物质史，如：高蛋氨酸饮食者、烟酒、咖啡、利尿剂、抗癫痫药、氨甲蝶呤、左旋多巴、雌激素和青霉胺等；过去3个月内使用维生素补充制剂史。
所有研究对象都确认祖籍是福州地区的常住汉族居民，对调查知情并签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 制定统一标准的调查问卷 患者资料由家属或从住院病历获取，包括性别、年龄、既往和目前的精神疾病和躯体疾病诊断、烟酒咖啡嗜好、维生素补充制剂、左旋多巴、利尿剂、抗癫痫药物等应用、血清叶酸和维生素B12水平；对心功能不全或心绞痛病史或心电图有ST-T异常者，进一步查心脏彩超或外院行冠脉影像学检查。
1.2.2 躯体疾病诊断标准 高血压病：非同日血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 Pa），或已确诊、服药治疗中。冠心病：心肌梗死病史；或经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术史；或典型症状+冠状动脉CT或造影狭窄程度>50%；或心电图示ST-T动态演变；或超声心动图见缺血区室壁运动异常。缺血性卒中：符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经脑CT或MRI证实。高脂血症：血清胆固醇≥6.22 mmol/L和（或）甘油三酯≥2.26 mmol/L和（或）高密度脂蛋白≤1.04 mmol/L和（或）低密度脂蛋白≥4.14 mmol/L。2型糖尿病：糖尿病症状加空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，需重复一次；或已确诊、服药治疗中。
1.2.3 实验室检查 抽取早上空腹外周静脉血，除血常规样本外，2 h内以3500 r/min离心10 min后分离血清，用于检测生化全套（OLYMPUS_AU2700全自动生化分析仪及配套试剂），血清Hcy、叶酸和VitB12浓度由ROCHE HITACHI Cobas 601全自动电化学发光免疫分析仪检测，所用试剂和质控品由ROCHE HITACHI公司提供，并严格按照标准化要求进行操作。正常参考值：Hcy：（5～15） μmol/L，叶酸≥10.40 nmol/L，VitB12≥156.00 pmol/L。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件作统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数及其四分位数M（Q1，Q3）表示，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示。计数资料以频数或构成比表示，Logistic回归分别在单因素和多因素（Enter法）条件下检验影响HHcy的因素，计算比值比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence intervals，CI）。统计检验水准采用α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
共入组合格病例583例，男235例（40.3%），年龄60～91岁、中位数69（64，75）岁，血清Hcy浓度（3.63～50.00） μmol/L、中位数15.50（12.01，20.76）μmol/L，诊断HHcy 322例（55.2%）。其中：诊断Sch、VD、MDD、BPD和AD分别为301、179、47、28和57例，包括Sch合并AD 4例、Sch合并VD 8例、混合型痴呆17例（见图1）；平均年龄分别为（66.7±5.8）岁、（67.5±6.1）岁、（65.5±4.9）岁、（65.1±4.7）岁和（67.7±6.5）岁；病程中位数分别为31（18，38）年、0.3（1，4.5）年、 28（3，39）年、7（1.5，4）年和3（2.5，6）年。5种躯体合并症分析：75例无躯体合并症，1个、2个、3个、4个和5个躯体合并症者分别有123例、191例、143例、30例和10例。
2.2 单因素分析结果
根据血清Hcy水平，将研究对象分成HHcy组（Hcy≥15μmol/L）和非HHcy组（Hcy<15 μmol/L），单因素χ2检验显示HHcy与患者为男性、高龄、Sch、VD、AD、冠心病、缺血性卒中、血清叶酸和VitB12水平均明显相关，差异均有统计学意义，而与诊断MDD、BPD、高血压病、高脂血症和2型糖尿病无显著相关，差异均无统计学意义，见表1。
2.3 Logistic多因素回归分析结果
以HHcy为因变量，将单因素分析中有显著性意义的9个因素为协变量引入二元Logistic回归模型（Enter法，赋值见表1）。结果：修正了性别、年龄、血清低叶酸和低维生素B12因素间交互作用后，与HHcy显著相关的疾病诊断只有冠心病（OR=1.645，P=0.014），见表2。
3 讨论
血清Hcy是一种含硫的4碳α-氨基酸，是体内蛋氨酸循环的中间代谢产物之一， 其水平与不同性别、年龄、地域、种族、饮食、药物、特殊躯体疾病等诸多因素有关，而起病年龄、病程、抗精神病药物可能对它无明显影响。本研究在设计之初就考虑到这些干扰因素并加以调整或排除。
HHcy是Sch、MDD、AD和VD等精神疾病的危险因素，因为Hcy参与机体蛋白质、脂肪、DNA代谢及胺类神经递质合成等重要物质的甲基化反应。HHcy不仅导致中枢神经系统神经递质平衡紊乱，而且高水平Hcy所介导的神经毒性作用可能干扰神经系统网络的调控，从而影响大脑正常功能。与HHcy相关的脑卒中和冠心病等属于血管性疾病，其主要病理基础在于Hcy的血管毒性作用，可能通过损伤血管内皮细胞、影响脂质代谢、影响凝血机制、促进平滑肌细胞迁徙和增殖，以及促进胶原蛋白合成等生物学效应，促进了动脉粥样硬化的进展。还有一些研究认为，HHcy与这些疾病的关联性可能在于他们共享了某些易感性基因。
Nilsson等曾调查老年期AD、VD或MDD患者的血清Hcy水平共1060例，并与144例健康老人作对照研究后认为，Hcy水平升高与血管性躯体病有关，而与精神疾病诊断无关。在调整了年龄、性别和血清叶酸、VitB12影响后，我们的研究结果显示，只有CHD与HHcy有显著关联性，这支持Nilsson等的观点。HHcy与本研究的10种疾病均有不同程度的关联性。单因素分析中筛选出有显著性意义的5种疾病中，血管性相关疾病占了4种（血管性危险因素同样是AD的危险因子 ），这是否反映出HHcy的血管损伤作用可能强于神经毒性作用有待深入研究。但排除了混杂因素后，Logistic回归提示只有CHD与之有显著关联性，所以，在伴有HHcy的老年精神病人群中，CHD是一个不容忽视的合并症。
本研究结果提示高龄、血清低叶酸、VitB12均与HHcy明显相关，也进一步支持HHcy与年龄、性别、血清叶酸、VitB12的关联性。女性发病率显著低于男性，可能因为雌激素能促进Hcy代谢并降低其水平。叶酸和VitB12是影响Hcy代谢活性的重要物质，老年精神病患者营养摄入不足且不均衡，血清低叶酸（24.2%）和VitB12（7.2%）较为严重。因此，需要加强该人群饮食管理，必要时可补充口服维生素制剂。
老年期精神病人群常合并复杂的躯体疾病，但缺少对自身疾病的关注。所以，本研究临床意义在于提醒老年精神科医师重视对HHcy患者的心血管疾病筛查和防治，促进医疗安全。
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