【关键词】 脑电双频指数;七氟醚;二异丙酚;麻醉;血液动力学现象
【摘要】 目的 以脑电双频指数(bis)50±5作为麻醉深度的监测指标，观察3种不同麻醉方法对血流动力学参数变化的影响。方法 选择60例择期行上腹部手术的病人，随机分为3组：七氟醚吸入麻醉组(s组)、异丙酚静脉麻醉组(p组)、七氟醚和异丙酚复合麻醉组(c组)。术中维持bis为50±5，血压和心率波动均不超过基础值的±30%，记录麻醉诱导后到手术探查结束期间不同时点血流动力学参数和bis值。结果 麻醉诱导后3组bis、收缩压(sbp)和平均动脉压(map)均显著下降(f=4.14～19.29，q=8.05～12.31，p<0.01)，hr在诱导后变化不明显;插管即刻，hr和sbp均上升，且p组、s组上升高于c组，差异有显著性(q=3.09～5.01，p<0.05)。插管6 min至探查前3组hr、sbp变化差异无显著性(p>0.05);探查时，p组、s组hr和sbp上升明显高于c组，差异有显著性(q=3.44～4.67，p<0.05)。结论 维持bis=50±5时，采用七氟醚和异丙酚(1 mg/l)静吸复合麻醉可使血流动力学参数波动更平稳。
【关键词】 脑电双频指数;七氟醚;二异丙酚;麻醉;血液动力学现象
the effect of sevoflurane and propofol on hemodynamics when bis is 50 wang pei, ji xiangyu, wang shiduan, et al (department of anesthesiology, the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china); [abstract] objective to observe the changes of hemodynamics during three different methods of anesthesia when bis was 50±5. methods sixty asaⅰorⅱpatients scheduled for upper abdominal surgery under general anesthesia were equally randomized to three groups: group s, anesthesia with sevoflurane; group p, with propofol; group c, with sevoflurane+tci propofol (1 mg/l). bis was kept at 50±5 at surgery, the fluctuation of heart rate (hr) and systolic blood pressure (sbp) would not exceed 30% of the baseline. hemodynamic parameters, bis were recorded at different time points from anesthesia induction till completion of operations research. results bis and sbp were significantly decreased after anesthesia induction in three groups,but the changes of hr were not significant. at tracheal intubation, hr and sbp increased in the three groups, which were higher in groups p and s than group c (p<0.05). at exploration, the rising of hr and sbp in groups p and s was more obvious than that in group c (p<0.05). conclusion when anesthesia with sevoflurane+tci propofol (1 mg/l), maintaining bis between 50±5, the fluctuation of hemodynamic parameter would be more stable.
[key words] bispectral index; sevoflurane; propofol; anesthesia; hemodynamic phenomenon
脑电双频谱指数(bis)为一种新的脑电分析技术，其在临床麻醉深度监测中的应用受到广泛重视。=50±5被认为是全麻中意识不存在的合适水平。虽然bis与主要作用于大脑皮质的药物如丙泊酚、咪达唑仑、硫喷妥钠、依托咪酯和吸入麻醉药异氟醚、七氟醚等效应之间均存在很好的相关性，可较好地反映病人的意识水平，有效防止术中知晓的发生，但以上述不同药物麻醉下维持理想的bis值时，病人的血流动力学参数变化并不一致。因此，bis预测血流动力学参数变化的价值仍有争议。本研究旨在观察七氟醚吸入麻醉、异丙酚静脉麻醉和七氟醚+异丙酚复合麻醉3种不同方法下，维持bis=50±5时血流动力学参数变化情况，为探讨更加适合临床的麻醉方法寻找依据。现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 对象与分组
选择择期行上腹部手术病人60例，其中男 28例，女32例;年龄35～60岁，平均(42±9)岁;asaⅰ～ⅱ级，体质量50～80 kg，bmi 22～25 kg/m2;无高血压、糖尿病病史，无心肺疾患及神经系统功能障碍，无服用镇痛、镇静药物史，肝肾功能正常。随机分为3组，七氟醚吸入麻醉组(s组)、异丙酚静脉麻醉组(p组)、七氟醚和异丙酚复合麻醉组(c组)。3组一般资料比较差异无统计学意义(p>0.05)。见表1。
1.2 麻醉方法
麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱表1 各组病人一般资料的比较(n=20，±s)组别性别0.3 mg。入室后开放上肢静脉通路，以10 ml/(kg·h)速度静滴乳酸林格液。连接心电图(ecg)、血压(bp)、脉搏氧饱和度(spo2)及bis监测，桡动脉穿刺置管，监测直接动脉压(abp)。病人安静后依次静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg、芬太尼3 μg/kg后，s组开启七氟醚挥发罐(喜保福宁，丸石制药株式会社)，吸入体积分数为0.06的七氟醚;p组启动异丙酚(得普利麻，阿斯利康制药有限公司)tci泵(diprifusor tic系统，英国astrazeneca公司生产)，初始血浆靶浓度为2 mg/l ;c组以1 mg/l作为恒定的靶控浓度启动异丙酚tci泵，并同时开启七氟醚挥发罐行麻醉诱导，七氟醚的体积分数为0.05。s组和c组氧流量均为6 l/min。根据bis变化调节c组七氟醚的吸入浓度、p组异丙酚血浆靶浓度。待bis降至75后再静脉注射维库溴铵0.12 mg/kg。经面罩纯氧通气3 min，至bis降至55以下进行气管插管。气管插管后接narkomed gs麻醉机行机械控制通气，氧流量调为1 l/min，调节潮气量及呼吸频率使呼气末co2分压(petco2)维持在3.99～4.66 kpa。至手术缝皮前维持bis=50±5。气管插管10～15 min后手术开始。手术切皮前2 min每组分别追加芬太尼2 μg/kg。血压和心率超过基础值的30%，则给予扩血管药，但此类病人被排除在本文资料之外。
1.3 监测指标
应用philips agilent m1205 v24多功能监护系统(philips公司，德国),监测病人入室后麻醉前(基础值)、气管插管前即刻(插管前)、气管插管后即刻(0 min)、插管后3 min、插管后6 min、切皮即刻(0 min)、切皮后5 min、探查即刻心率(hr)、收缩压(sbp)和平均动脉压(map)。
1.4 统计学处理
应用spss 16.0及ppms 1.5[1]统计学软件进行数据处理，结果以±s表示,数据间比较采用重复测量的方差分析和单因素方差分析。
2 结 果
2.1 各组入室至手术探查结束前bis值的变化 麻醉诱导前3组病人bis值均处于96～98之间，差异无显著性(p>0.05);诱导后明显下降，维持在50左右，各组bis值在各时点差异均无显著性(p>0.05)。
2.2 各组入室至手术探查结束前各指标变化比较
与基础值相比较，3组病人插管前hr无明显变化，但sbp、map均下降(f=4.14～19.29，q=8.05 ～12.31，p<0.01)，3组间比较差异无显著意义(p>0.05)。插管即刻，hr和sbp均上升，且p组、s组上升较c组差异有显著性(q=3.09～5.01，p<0.05);插管6 min至切皮5 min期间3组hr、sbp变化无显著差异;探查期间，p组、s组hr和sbp上升明显高于c组，差异有显著性(q=3.44～4.67，p<0.05)。见表2。
3 讨 论
合适的麻醉深度要求手术中在可逆性意识消失的基础上,有效抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应及内分泌反应。因此，麻醉深度监测理应包含反映意识水平和应激反应两部分的指标。bis作为目前监测麻醉镇静深度的指标,在临床上得到广泛应用[2]。于布为[3]研究表明，麻醉中95%病人不发生术中知晓的bis平均值为63，99%病人不发生术中知晓的bis值<53。为确保病人术中无知晓,术后无记忆,麻醉深度宜维持于bis<50。而且bis监测下的麻醉，药物用量较少，病人术后苏醒较快;可提供快速清醒和拔管的指征,提高病人术后苏醒质量,缩短恢复室停留时间，病人术后意识恢复更完全，术后恶心、呕吐发生率更低;可使麻醉维持更为平稳。
目前，关于bis能否预测血流动力学参数变化及体动反应仍然存在争议。因为bis主要反映的是大脑皮质的电活动，而机体对手术等伤害性刺激产生的运动、血流动力学参数及内分泌的变化是发生在皮质下中枢的反应。虽然有研究显示，bis能预测插管及切皮等刺激的体动及血流动力学反应[4];但也有研究结果显示，bis不能准确预测置喉镜和插管时血流动力学反应[5]。因此，通过不同药物的合理组合，使手术中bis的变化与血流动力学参数变化相一致，则可以保证意识水平与应激反应的控制保持一致，bis就有可能较好地反映血流动力学参数变化。
七氟醚是一种酯类吸入全麻药，血气分配系数低，麻醉诱导过程迅速、平稳，呼吸道刺激性小，循环表2 各组病人不同时间点各监测指标变化的比较
抑制轻微。七氟醚吸入诱导能够提供一个合适的麻醉深度，能较充分地抑制气管插管对机体的刺激。异丙酚是一种新型的快速短效的静脉全麻药，该药麻醉效能强、起效快、持续时间短，苏醒迅速，副作用少。靶控输注异丙酚诱导能明显抑制交感神经张力，较为完全地抑制气管插管引起的应激反应，同时避免了严重的循环干扰。芬太尼为阿片类镇痛药,可显著减轻伤害性刺激引起的机体反应。
本研究中，3组病人诱导后的心率无明显变化，sbp、bis虽下降，但仍在基础值的30%以内。气管插管即刻p组和s组hr、sbp均高于c组，差异有显著性;探查时，刺激增大，3组sbp均有上升趋势，但p组和s组sbp变化高于c组，差异有显著性;在气管插管6 min到探查期间，3组的sbp差异虽无显著性，但c组较其他两组波动幅度小。其机制可能与七氟醚兼有的镇痛作用有关。campagna等[6]的研究结果表明，脊髓的nmda受体是吸入麻醉药物安氟醚、异氟醚、七氟醚镇痛作用的重要靶位。本研究中维持bis=50±5，采用七氟醚和异丙酚复合麻醉时，血流动力学参数波动更平稳。考虑该两种药物复合应用可较好地抑制意识和应激两种反射通路。
综上所述，与单纯异丙酚和单纯七氟醚麻醉相比，维持bis在50±5，采用靶浓度1 mg/l的异丙酚复合七氟醚进行麻醉能提供更稳定的血流动力学参数，可以作为临床麻醉的选择。
【参考文献】
[1]周晓彬,纪新强,徐莉. ppms 1.5统计软件的功能及其应用[j]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):9193.
[2]王黎,王世端,李淑虹,等. 七氟醚与异丙酚诱导气管插管对病人血压和心率的影响[j]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(2):130135.
[3]于布为. 麻醉深度监测进展[j]. 中国医疗器械信息, 2005,11(6):510.
[4]kearse l a, m anberg p, chamoun l, et al. bispectral analysis of the electroencephalogram during induction of anesthesia may predict hemodynamic response to laryngoscopy and intubation[j]. electroencephalogr clin neurophysiology, 1994,90:194200.
[5]于布为,彭章龙. bis预测切皮心血管反应的可靠性[j]. 临床麻醉学杂志, 2002,11 (11):581584.
[6]campagna j a, miller k w, forman s a. mechanisms of action of inhaled anesthetics[j]. n engl j med, 2003,49(9):909910.
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