涎腺或其导管系统中形成结石而引起唾液排出受阻或继发腺体感染等一系列症状及病理变化的疾病称为涎石病。涎石病占据了头颈部大唾液腺疾病的50%，是导致唾液腺急性和慢性感染的最主要的原因。由于下颌下腺分泌的唾液较黏稠且含钙量较高，其导管又具有特殊的解剖结构，因此发生在下颌下腺的结石较多，约占涎腺结石的80%～90%，其中约85%的结石发生于下颌下腺导管内。下颌下腺结石分为阳性结石和阴性结石，可以发生在腺体的浅腹或深腹，以及导管的任何位置，结石的形状、大小、数量不一，这些特性都会影响到诊断的准确性，进一步影响治疗方法以及手术术式的选择。因此，对于结石各方面特征的测量与评价具有相当重要的临床意义。
口腔临床医师在诊断下颌下腺结石以及选择治疗方法时，常需要结合影像学辅助检查，包括X线平片、超声以及CT等。锥形束CT（cone beam CT，CBCT）具有低辐射剂量、高空间分辨率以及可以通过轴位、冠状位及矢状位进行三维观察等特性，可以敏感且清晰地显示下颌下腺阳性结石的数目、大小、形状及位置，对于下颌下腺结石的诊断，治疗方式以及手术入路的选择具有指导意义。本研究通过分析下颌下腺涎石病患者的CBCT影像资料，总结下颌下腺结石的数目、形态、大小，以及位置等几方面的特性，为该疾病的临床诊断与治疗提供参考。
1 材料和方法
1.1 研究对象的选择
本研究选择2012年3月—2013年4月在四川大学华西口腔医院放射科拍摄CBCT并诊断为下颌下腺阳性结石的患者为研究对象，记录患者的年龄以及性别。共收集到84例患者的CBCT资料，其中男性48例，女性36例，男女比例为4∶3，年龄4～77岁，平均37.67岁。男女之间的年龄分布无明显差异。
1.2 CBCT成像
采用锥形束CT机3D Accuitomo（日本森田公司）对患者的双侧下颌区域进行扫描，选择标准扫描模式，电压85 kV，电流4 mA，扫描范围10 cm×10 cm，层厚1 mm，层距1 mm。患者取端坐位，眶耳平面与地面平行，固定头部，水平光束定位线位于下唇下1 cm处，矢状光束定位线与患者面中线重合，冠状光束定位线位于患者外眦处。嘱患者在扫描时保持静止，暂停吞咽动作，完成360°扫描。图像采集完成后，采用设备软件i-Dixel读取处理图像数据，得到矢状面、冠状面、水平面图像以及三维重建图像。
1.3 CBCT观测内容
1.3.1 结石的数量及形态 统计所有患者下颌下腺腺体及导管走行区的结石数目，发生于单侧（左侧或右侧）还是双侧，多发结石患者数以及多发结石的数量。根据对结石形态的观察，将结石分为点状、类圆形、椭圆形、长条形以及不规则形5种类型，其中点状与类圆形的区别在于点状结石的直径小于2 mm。统计5种类型结石的数量。
1.3.2 结石的大小 使用i-Dixel软件自带的测量工具测量结石在3个方向上的最大值，测量方法见图1。首先在冠状位找到结石最大面积的层面，测量其水平及垂直两个方向的最大径，分别定义为水平径（x）和垂直径（y）（图1A）；然后在矢状位找到结石前后向的最大径，定义为前后径（z）（图1B）；最后将每个结石在3个方向的最大值定义为最大径，分别进行统计分析。
1.3.3 结石的位置 本研究从垂直向和水平向两个方向来测量及分析结石的位置。垂直向的结石位置通过测量结石到下颌下缘的距离来定位，即在结石最大截面所在的冠状位，先作两侧下颌骨下缘的连线，再由结石的中心点向下颌下缘连线做垂线，测量其距离即为垂直向定位距离，结石处于下颌下缘以上的距离为正值，处于下颌下缘以下的距离为负值（图1C）。水平向的结石位置则采用水平面上结石最后端对应的毗邻牙位来定位（图1D）。
1.4 统计方法
本实验使用Graphpad Prism 5软件对数据进行统计分析以及绘图，采用Spearman相关分析对结石大小与水平位置、结石水平与垂直位置的相关性进行统计分析，采用两样本的独立t检验对性别组间的差异进行统计分析。
2 结果
2.1 结石数量
84例患者共计有阳性结石128个（表1），其中62例患者仅有1个下颌下腺结石，其余22例患者发现2个或2个以上的结石，占总人数的26.19%。结石数量的分布在不同性别之间的差异无统计学意义（P>0.05）。结石数量最多的1名患者（男性）有6个结石，均发生在同侧的第三磨牙后方（图2）。
22例多发结石患者总计有66个结石，其中47个发生在右侧，19个发生在左侧；在这22例患者中，18例的多发结石发生在同一侧（图3A、B），其余4例的结石同时发生在左右两侧（图3C、D）。分别测量22例多发结石患者的最远两个结石的距离，平均值为36.11 mm，最大距离为59.44 mm，该患者的结石发生在同一侧，一个位于尖牙区，另一个位于第三磨牙远中。
2.2 结石形态
点状、类圆形、椭圆形、长条形以及不规则形5种类型的结石形态见图4，其数量分布见表2：128个结石中，椭圆形最多，长条形及不规则形相对较少；不同形态结石在男女之间的差异也无统计学意义（P>0.05）。
1～6：下颌下腺结石。
图 2 下颌下腺多发结石
Fig 2 Multiple sialiths in submandibular gland
2.3 结石大小
128个结石的水平径、垂直径、前后径，以及最大径见表3。在128个结石中，90个结石的前后径为最大径，提示结石的生长方向主要是沿下颌下腺导管走行的前后向生长，29个结石的水平径为最大径，仅有9个结石的最大径在垂直方向。最小的结石仅为（0.36×0.99×1.22） mm3，最大的结石为（8.91×5.39×24.18）mm3，以上测量均为x×y×z方向。
结石大小与其水平面位置的相关性分析见图5：结石位置越靠近后份，结石在x、y、z三个方向上均有增大的趋势（图5A、B、C），其中x轴方向即水平径大小与结石水平位置的相关性具有统计学意义（P<0.05）。
2.4 结石位置
在128个结石中，44个位于左侧下颌下腺，84个位于右侧下颌下腺；在水平方向上，22个位于前牙区（17.19%），24个位于前磨牙区（18.75%），68个位于磨牙区（53.12%）。另外的14个结石则跨越两个以上的区域，其中4例跨越前牙及前磨牙区，5例跨越 前磨牙及磨牙区，还有5例则沿导管走行方向从前牙区一直延续至磨牙区。
如果以结石最后端毗邻的牙位来定位结石在水平方向的位置，本组资料中的128个结石的水平位置分布如表4所示：最后端位于第三磨牙的结石最多，有27个（占21.09%）；发生在导管前段（前牙及前磨牙区）的结石有50个（占39.06%）；发生在导管后段，即第一磨牙之后的有78个（占60.94%）。128个结石的垂直位置为32.75～-26.75 mm，平均（10.72±14.82） mm；26个结石位于下颌下缘的下方，14个结石平齐下颌下缘，其余则位于下颌下缘上方。结石的水平位置与垂直位置间存在明显的相关性（R2=0.696 6，P<0.000 1），可见结石发生的位置越靠后方，其在口底组织里的位置同时具有越靠下的趋势（图4D）。
3 讨论
下颌下腺涎石病的发病率较高，可见于任何年龄，以20～40岁的中青年人多见。男性的发病率高于女性，常常阻塞唾液排出，继发感染引起腺体急性或慢性炎症。本研究中男女比例为4∶3，平均年龄为37.67岁，与流行病学的研究资料基本符合。
下颌下腺结石传统的影像学检查方式为X线平片，常为下颌横断咬合片，表现为多个或单个沿导管走行分布的类圆形或长柱形高密度影像。由于投照角度的影响，结石的位置、大小等会发生一定的改变而造成误差，且对多发结石有一定的漏检率。通常咬合片的大小为60 mm×80 mm，拍摄时须放入患者口腔中，并尽量向后放置以尽可能多地显示口底的情况，以减少漏诊的发生，因此常常造成患者的不适，甚至难以配合。相较而言，CBCT能提供整个口底软硬组织甚至整个颌面部的三维影像资料，且具有良好的空间分辨率，对于结石数量、大小、形态、位置能提供更加精确的信息，避免因照射范围不足而引起的漏诊。在本研究中，22例患者存在多发结石，其中4例患者同时发生在左右两侧，结石之间的最大距离接近60 mm，等于咬合片短径的大小，而发生在磨牙及磨牙后区的结石数量超过50%，由此可见，诊断下颌下腺结石时，咬合片存在很大的局限性。
结石的形态各异，在X线平片上可以表现为类圆形、椭圆形以及长条形等形状。通过对CBCT影像上结石的分析，笔者进一步将结石分为点状、类圆形、椭圆形、长条形以及不规则形5种类型，其中类圆形及椭圆形较多，长条形及不规则形相对较少。有研究认为，结石的形态以及大小与结石所处的位置有一定的关系，表现为前部结石多为类圆形或长条形，体积较小，后部结石多为类圆形或椭圆形，体积较大。本组资料的分析结果并未发现结石形态与位置存在明显的相关性，但结石位置越靠后，其大小有明显增大的趋势，在水平x轴上此相关性有统计学意义，然而在第三磨牙及磨牙后区的位置，结石的大小又呈现减小的趋势。有学者认为，此现象可能与下颌下腺导管的解剖特点有关。导管后段相对于存在括约肌样结构的前段呈扩张状态，而在大约第二、三磨牙的位置，导管于下颌舌骨肌后缘转向，呈弓形走行，此区域被称为Comma区，这些结构都是影响下颌下腺结石形态以及大小的因素。
确定结石发生的位置对于治疗方法以及手术术式的选择具有决定性作用。依据结石发生的部位不同可分为腺体内结石和导管内结石，其中发生在导管内的结石占了绝大多数。判断导管内结石发生的部位可通过下颌牙体的位置作为参照，前牙区和前磨牙区结石为导管前段结石，而磨牙区和磨牙后区结石为导管后段结石。保存腺体功能以及减低手术风险是涎石病治疗的首要目标，口外腺体切除术的术中风险以及术后不良反应较大，特别是皮肤瘢痕的形成以及面神经下颌缘支的损伤。经口内取石术对于发生在导管前段的涎石基本可行，而对于发生在第一磨牙远中以及更加靠近Comma区的结石则具有相当的难度，造成舌神经损伤的概率也相应增高。Ichimura等报道，因舌神经损伤导致的感觉异常的发生概率约为2.4%，而Zenk等在对231例下颌下腺结石患者的研究中发现，98%的患者可采用口内取石的术式，而发生舌神经损伤的概率约为1%。据报道显示，结石在下颌下腺腺体及导管的不同位置有不同的发生率，导管后段的发生率大概为60%，其中近腺门处的结石最多见。本组资料的分析结果与上述报道的数据非常接近，发生于导管前段即前牙与前磨牙区的结石占39.06%，导管后段包括第一磨牙以后的结石占60.94%。下颌下腺结石的位置基本沿导管的走行分布，发生在导管后段的结石，在垂直方向上更靠下方。本研究的分析结果也显示，垂直位置与水平位置间存在明显的相关性，这与下颌下腺的解剖结构密切相关；但是同时也发现，某些发生在前段的结石位置接近下颌下缘，而一些磨牙及磨牙后区的结石则处于近牙槽突的位置，这可能与导管走行的变异及个体差异有关。
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