目的 探讨银离子藻酸盐抗菌敷料对腿部静脉性溃疡的减痛促愈效果。 方法 选择2012年2月～2013年12月于宜昌市中心人民医院伤口治疗门诊就诊的腿部静脉溃疡患者75例，将入选患者随机分为A、B、C三组，分别使用进口的银离子藻酸盐敷料、国产纳米银敷料和常规碘伏敷料处理腿部溃疡，在设定的研究期内，治疗10、20、30 d摄取照片计算溃疡面积缩小率，评估更换敷料时和两次更换敷料间患者的疼痛评分、敷料的二次创伤积分。 结果 三组患者均完成研究，A组患者不同时间溃疡面积缩小率、更换敷料时和两次更换敷料间的疼痛评分、敷料二次创伤积分均优于B组和C组，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组面积缩小率和疼痛评分明显优于C组（P < 0.01），但B、C两组敷料二次创伤积分基本一致，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 两种银敷料处理腿部静脉性溃疡的减痛促愈效果明显优于常规碘伏敷料，银离子藻酸盐抗菌敷料对溃疡伤口床的改善及减痛促愈作用比纳米银敷料更优越。
银敷料；腿部静脉溃疡；伤口护理；伤口愈合；疼痛
R619.9 A 1673-7210（2015）01（c）-0068-05
腿部静脉性溃疡是一种典型的慢性伤口，疼痛和感染是溃疡最常见的表现。80%的腿部溃疡患者存在中到重度的持续或间歇性疼痛，并主诉取下与伤口粘连的敷料是最痛苦的事情。溃疡常因感染使疼痛加剧，并形成一触即痛的红肿区域，大量感染性渗出还会造成周围皮肤组织浸渍、软化，产生恶臭和渗漏等不良反应，影响溃疡的愈合和患者的生活质量。目前处理此类溃疡，国际指南推荐，除了压力治疗外，银敷料因有控制感染和管理渗液作用也能用于静脉溃疡的治疗。银离子藻酸盐敷料为新型的伤口材料，同时具备了保湿和局部抗菌优势，已成功用于慢性伤口的治疗，但对伤口减痛促愈的效果评价还未见研究报道。笔者前期研究也发现银离子藻酸盐敷料可改善伤口床的表现促进伤口愈合，但未观察敷料对伤口疼痛、二次损伤等减痛促愈指标的变化。为观察银离子藻酸盐敷料在伤口处理过程中减痛促愈效果，本研究选择75例腿部静脉溃疡患者进行对比分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月～2013年12月宜昌市中心人民医院（以下简称“我院”）伤口治疗门诊就诊的腿部静脉溃疡患者患者75例，其中男35例，女40例，年龄（63.17±15.33）岁，溃疡发病时间（49.15±20.64）d，初诊时溃疡面积（10.50±3.73）cm2。共有患肢78条，左下肢32条，右下肢46条。中等渗出49例，重度渗出26例（渗出程度根据Schulze等定义分级进行定量评估：中等渗出表现为常规敷料每2天更换1次或吸水敷料每3天更换1次，重度渗出则为每天或更短时间更换常规敷料或每2天更换吸水敷料1次）。初诊时采用视觉模拟评分法（VAS）测量伤口疼痛为（6.35±1.54）分。所有患者均经超声多普勒扫描测定血流或测量踝臂指数（ABPI）等综合性评估后诊断为腿部静脉性溃疡并因其他原因不能进行手术治疗。病理检查提示恶性溃疡、骨髓炎、银过敏、严重的心、肝、肾功能不良及治疗不足4周或依从性差不配合者不纳入本研究。本次研究获得患者的同意并对他们的资料进行了详细的书面文字记录、摄取伤口照片和跟踪评估伤口情况。首次评估：溃疡局部表现，患者主诉溃疡存在不同程度的疼痛，伤口床有中到重度渗出、异味、浸渍、播散性发红等感染征象，周围皮肤伴有肿胀、瘙痒湿疹、色素沉着、皮肤变硬或光滑的白皮等改变。分组：采用开放对照的前瞻性随机设计方案将患者分为A、B、C三组，每组25例，三组患者的性别、年龄、疼痛评分、渗液、溃疡面积等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 局部处理
本研究获得医院伦理委员会授权批准，入组患者在得到口头及文字上关于试验确切说明后签署知情同意书，并告知其拥有随时退出试验的权力。首次接诊时按伤口评估原则对患者进行全面评估：溃疡局部参数如摄取照片、疼痛程度、渗出程度及异味、伤口床组织类型及周围皮肤状况等，还要考虑患者的配合度，如患者对健康的态度、自身状况的自主性以及行动能力等，并做详细的文字记录，溃疡处理10、20 d时进行跟踪评估，并与处理前进行比较，在30 d研究结束时对溃疡做一个终末评估并记录。根据评估结果伤口床有黄色或黑色坏死组织者需要清创者，由外科医生或专职的伤口治疗师采用统一的联合清创法（自溶性清创加保守性锐器清创）清除伤口床的坏死组织后，按试验要求分组使用不同敷料局部处理。
1.2.1.1 A组 使用进口银离子藻酸盐抗菌敷料（丹麦康乐保公司提供）：溃疡表浅，直接使用片状敷料覆盖伤口床，溃疡基底部较深或有潜行时，选用填充条松弛地填充伤口深部，确保不与伤口边缘重叠。注意防止敷料碎屑遗留在较小的伤口内。
1.2.1.2 B组 使用国产的纳米银抗菌敷料：根据溃疡大小、渗液多少裁剪后直接使用或用注射用水湿润后填塞。
1.2.1.3 C组 使用常规浸有0.5%的碘伏敷料覆盖或填塞。三组外层敷料选择非密闭型敷料干纱布固定，更换时间根据伤口床状况及渗出程度而定，常规以外层敷料被渗液渗透>1/2时为标准。治疗时间结束时，伤口床感染控制、渗液减少至少量，基底出现红色新鲜肉芽组织后，根据伤口床的大小（3 cm×3 cm以下可自愈）和患者及家属的意愿选择湿性愈合技术（moist wound healing，MWH）处理至溃疡愈合或有手术指征者转外科手术治疗闭合。外科手术修复指征：经伤口床准备后创面较大的红期是理想的手术时机。
1.2.2 整体干预措施
压力支持治疗：在整个治疗期间，所有患者均给予弹力绷带或弹力袜进行患肢梯度压力治疗，加压梯度为30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）分段弹力加压包扎，以减少下肢淤血，促进深静脉血液回流从而缓解静脉高压和水肿，消除溃疡局部的疼痛感，促进溃疡愈合。健康教育：向患者说明压力治疗的重要性以提高依从性；进行规律性的行走和体育锻炼，避免长时间站立和跷二郎腿，最好经常踮起脚使腓肠肌收缩，利用肌肉泵的作用促进下肢血液循环；戒烟，避免小腿受伤，溃疡愈合后建议长期穿弹力袜防止溃疡复发。
1.3 评价指标及方法
评价指标包括不同时间伤口面积缩小率、更换敷料时和两次更换敷料间伤口疼痛评分、敷料二次创伤积分及伤口的愈合方式。伤口愈合方式有湿性愈合和外科手术修复。
1.3.1 溃疡不同时间面积缩小率
采用数码相机（SONYDSC-T5）拍摄伤口（将同一标尺置于伤口床旁边作为统一的参照物），将照片导入LeicaQ550的Leica Qwin彩色图像分析系统（RGB）软件（解放军空军总医院研制）内进行处理后，计算三组溃疡处理后第10、20、30天面积缩小率。面积缩小率=（治疗前面积-当前面积）/治疗前面积×100%。
1.3.2 疼痛评分
采用VAS评分法评估患者溃疡伤口疼痛并考虑3个问题：使用敷料治疗前（初诊时）伤口的疼痛程度、更换敷料时疼痛程度和两次更换敷料间疼痛程度，评分标准：0～2分为轻度疼痛，3～5分为中度疼痛，6～8分为重度疼痛，9～10分为剧痛，记录每次的疼痛评分并取平均值。
1.3.3 敷料二次创伤积分
根据伤口愈合世界联盟（world union of wound healing sociaties，WUWHS）制订的“降低敷料更换时疼痛的一致性指南”，修订敷料二次创伤评价指标：敷料不粘伤口，无二次创伤和出血为1分；敷料部分粘连，有时需要浸湿去除，点状二次创伤，有少量渗血为2分；敷料粘连紧密，需要浸湿才能去除，片状二次损伤，有出血并需要压迫才能止血为3分。记录每次更换敷料时的二次创伤积分，取其平均值。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析 或重复测量方差分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组溃疡伤口愈合及治疗转归情况
三组患者在30 d的治疗中均能配合，研究期结束时，所有患者溃疡伤口面积明显缩小、变浅，伤口愈合进展良好，A组患者伤口面积缩小率达（79.66±10.07）%、B组达（57.78±12.53）%、C组达（43.29±9.57）%，三组伤口面积缩小率均符合Flanagan推荐的4周内伤口面积减少率>40%为治疗有效的评价标准。A组有3例在研究期内得到治愈，19例研究结束后继续在伤口门诊接受湿性疗法治愈，3例转外科手术修复；B组有1例愈合，20例继续在伤口门诊接受湿性疗法治愈，4例转外科手术修复；C组无一例愈合，其中18例患者愿意在伤口门诊接受湿性疗法治愈，5例有手术指针者转外科手术修复，2例因经济原因回家继续治疗。
2.2 三组溃疡伤口疼痛评分和敷料二次创伤积分
以VAS评分和二次创伤积分为评价指标，以更换敷料时和两次更换敷料间为VAS评分时段，比较3种敷料对腿部静脉溃疡疼痛及敷料对创面二次损伤的影响，发现A组有2例伤口在更换敷料时出现不明显的点状二次损伤，其余伤口敷料去除容易，患者无痛苦，感觉舒适易接受；B组和C组分别有4例和5例伤口在揭除敷料时出现片状损伤和出血，敷料与伤口床不同程度的粘连，去除敷料时患者感疼痛，A组患者的VAS评分和敷料二次创伤积分明显低于B组和C组，B组VAS评分较C组低，差异均有统计学意义（P < 0.05），但B组敷料的二次损伤积分与C组基本一致，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 三组患者不同时间溃疡伤口面积缩小率
三组患者在30 d的观察期内，以伤口治疗后10、20、30 d为时点，以伤口面积缩小率为指标，观察3种敷料对腿部静脉溃疡伤口的促愈效果，发现三组患者随着时间的延长伤口面积缩小率均呈上升趋势，在治疗30 d时，三组患者的伤口面积缩小率均>40%，说明3种敷料治疗腿部溃疡伤口均有效；采用方差分析，A组患者3个时点的伤口面积缩小率明显优于B组和C组，B组又优于C组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
3 讨论
3.1 银离子藻酸盐敷料处理腿部静脉性溃疡的依据
伤口相关性疼痛（wound-raleted pain，WRP）是指与开放性伤口直接相关的有害症状或不愉快经历。在伤口处理过程中许多因素如揭除敷料、清洁伤口、使用不合理的敷料以及患者的不良情绪、对疼痛的敏感性等都会影响或加重伤口疼痛。因此，WUWHS建议，通过改良伤口处理技术和敷料及分散患者注意力等多种干预措施来减轻疼痛。目前，在发达国家常局部使用麻醉药湿敷或湿性敷料缓解伤口疼痛。在笔者的前期研究中也曾使用分散注意力的方法进行干预发现能有效缓解WRP。腿部静脉溃疡患者因溃疡局部炎性渗出、水肿等炎性反应，局部神经纤维裸露、局部缺血和组织坏死等不利因素引起疼痛是其常见主诉，因此，选择合适敷料控制感染和炎性反应、减轻疼痛成为腿部静脉溃疡处理的主要目标。有研究提示，对于伤口组织灰暗伴有大量渗出和异味、有中度以上疼痛表明伤口有细菌定植和炎性反应，需要选用含银敷料抑制细菌生长和控制炎性反应。更有研究表明，含银敷料对于下肢静脉溃疡相对于单纯低黏敷料，具有更好的疗效。目前临床上用于伤口治疗的银敷料主要有纳米银敷料、亲水纤维含银敷料、泡沫银敷料和脂质水胶体磺胺嘧啶银敷料。本研究使用的银离子藻酸盐敷料具有保湿和局部抗菌优势已成功用于慢性伤口的治疗。一项针对Ⅱ度烧伤患者的前瞻性随机对照研究发现，用亲水纤维含银敷料比磺胺嘧啶银显著降低患者疼痛。银的抗感染特性能减少致痛物质和炎症介质的释放，并阻断离子通道影响疼痛的传导而减轻伤口疼痛，而且笔者在前期研究也发现纳米银敷料减轻伤口局部红肿和疼痛。这些研究结果为银离子藻酸盐抗菌敷料用于腿部静脉溃疡的减痛促愈效果研究提供了循证依据。
3.2 银离子藻酸盐敷料处理腿部静脉溃疡的减痛促愈效果分析
本次研究结果显示，三组患者不同时间的面积缩小率、疼痛评分和敷料二次创伤积分，A组患者明显优于B组和C组（P < 0.05或P < 0.01），B组的面积缩小率和疼痛评分也明显优于C组（P < 0.05），但两组敷料的二次创伤积分相近（P > 0.05）。说明两种银敷料减轻疼痛促进溃疡愈合的效果比常规敷料优越，这与以往研究结果相同。银敷料具有抗菌性，能有效对抗溃疡的细菌负荷，在控制感染的同时强化伤口的上皮化过程，并通过金属蛋白酶的作用起到抗感染作用，减轻溃疡水肿等炎 性反应而缓解疼痛。A组的溃疡面积缩小率较B组快，VAS评分和二次创伤积分也较B组低，特别是VAS评分与初诊时比较，比B组明显降低。在使用中观察到，A组患者腿部溃疡及周围皮肤改善比B、C组明显，感染性水肿、渗出及炎性反应得到了及时控制，敷料与伤口不粘连，去除容易，患者感觉舒适无痛或轻微疼痛，B组和C组的伤口床改善较慢，周围皮肤存在不同程度的浸渍损伤，敷料与伤口床粘连，揭除敷料时需湿润后取下，部分有出血损伤，因此，A组敷料的减痛促愈效果和使用的安全性更优越。分析可能与敷料的成分和作用特点有关。A组使用的是进口的银离子藻酸盐抗菌敷料，其载体是藻酸盐，藻酸盐敷料是公认的一种湿性愈合敷料，能快速吸收伤口渗液后最大限度地降低伤口及周围皮肤浸渍、变软等损伤，减轻炎性渗出对溃疡的刺激而有助于减轻疼痛；吸收渗液后形成凝胶能提供伤口愈合的湿性环境，刺激局部血管增生促进肉芽组织生长而加速伤口愈合，并保留渗液中的活性物促进活性物质的释放，有利于伤口自溶性清创，敷料可以无创性揭下，不会引起疼痛，患者感觉舒适。B组使用的是国产纳米银敷料，其载体是医用脱脂纱布，有限地吸收伤口渗液，易粘连伤口造成再次损伤和疼痛。C组使用的碘伏敷料是临床上常规的换药敷料，但碘作为一种防腐剂对正常的肉芽组织有刺激作用，容易粘连伤口导致敷料的二次损伤，长时间使用会对细胞产生毒性作用，不利于溃疡的愈合。本研究结果显示，银离子藻酸盐敷料因结合了藻酸盐敷料和银离子的双重作用，对改善腿部静脉溃疡的表现及减痛促愈作用要优于纳米银敷料和常规碘伏敷料。
3.3 不足及展望
已有的研究显示，过多的银离子快速进入血液可能损伤肝肾功能，因此，对肝肾功能不良的患者需根据其病情权衡利弊，慎用银离子敷料。目前，对于含银敷料用于伤口治疗存在较大的争议，特别是长时间大面积的使用或低剂量的银反复作用于伤口，是否对伤口产生细胞毒性阻碍伤口愈合和伤口耐药微生物的产生，这些问题有待进一步临床基础研究的证实。
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