【关键词】 高血压脑出血;手术治疗
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高血压脑出血(hich)是神经系统的常见病及多发病，是危害人类健康的三大疾病之一，其发病率占脑卒中10%～20%，其中基底节区脑出血占全部脑出血70%，又以壳核出血最为常见，占全部脑出血60%。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的原因[1]。对hich传统的治疗观念是采取内科治疗，但疗效不满意。近10多年来，随着神经外科手术方法和手术器械的不断改进和发展，出现了小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术、内镜血肿清除术、神经导航辅助血肿清除术。结果表明，手术治疗可以降低hich的病死率，能改善患者的预后。现就外科治疗hich的适应证、手术时机、手术方法及相关研究综述如下。手术适应证及手术时机 hich手术与非手术治疗，一直是个争论不休的问题。手术能否达到预期的效果，关键在于手术指征的掌握。手术适应证要视患者的临床症状、体征、出血部位、出血量、全身情况综合考虑。以下几点可作为手术治疗高血压脑出血的适应证：①血肿量幕上>30 ml(若血肿量<30 ml，对脑重要功能区有压迫而引起神经缺失如偏瘫、失语等)。②幕下小脑出血量>10 ml(若出血量<10 ml，但四脑室受压变形，出现梗阻性脑积水)。③脑干出血通常较少考虑直接手术，可采用立体定向穿刺治疗，如并发脑室出血，出现脑积水可根据情况行脑室外引流或分流术。④意识有障碍(gcs 6～8分)，但其呼吸、血压等生命体征稳定，病情无逐渐加重者。⑤一侧瞳孔散大，脑疝发生时间<2 h;⑥双侧瞳孔散大，但对脱水剂有效，全身器官功能尚好。禁忌证：双侧瞳孔散大固定，呼吸骤停，深昏迷，并出现多器官功能不全者，不应考虑手术治疗。过去认为hich急性期病人血压高、出血未稳定，手术危险大，术后再出血风险高，不主张早期清除血肿。后来很多学者研究发现48 h内hich病死率高达60%～80%，同时有基础研究显示[2，3]：hich血肿形成后即有溶解，产生细胞毒性物质，由于这些细胞毒性物质的作用和血肿的机械压迫引起血肿周围正常脑组织细胞代谢紊乱，形成一条神经元功能下降的半暗区，6 h内清除血肿解除压迫，半暗区内受损的神经元功能可以恢复，超过6 h半暗区内受损的神经元将不可逆转，因此认为早期手术清除血肿、解除压迫可以救治半暗区内受损的神经元，从而使神经功能的最大限度恢复。近10年来，国内许多作者主张超早期(<7 h)手术清除血肿，并取得较好治疗效果[4，5，6]，另有报道超早期手术并不会增加死亡率[7]，国内王建清[8]等报道一组266例hich关于手术时机的研究表明：≤7 h、7～24 h及>24 h手术的近、远期疗效、死亡率及生活质量均无显著差异，但7 h以内手术组颅内再出血风险高于另外两组，因此认为hich手术时机选择以发病7～24 h为宜。国外kanno等[9]报告手术治疗318例壳核出血，认为在发病6 h内清除血肿，病人神经功能恢复比例明显提高。近来赵雅度教授研究[10]认为：对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血机率将大为减少，应该提倡尽早手术，尽快打破恶性循环，减少死亡率，提高患者生活质量。笔者主张早期或超早期手术，及早减轻血肿对周围脑组织压迫，降低颅内高压，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。手术方法 hich手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。选择合理的手术入路及方法是外科治疗成功的关键[11]。目前国内外对hcih脑实质内血肿的处理，主要为以下三类[12，13，14]：
1.直接穿刺抽吸血肿 包括ct立体定向钻颅或徒手锥、碎吸血肿置管引流等。手术操作简便、创伤小，结合纤溶剂溶解血块，并置管引流。手术方式也变得简单易行，不需全身麻醉也可以进行，可以有效的降低死亡率和致残率，提高生存质量。teernstra等[15]对71例患者(年龄>45岁,血肿量>10cm3,发病时间<72 h)进行非手术治疗(35例)和穿刺引流血肿(36例)的前瞻性随机对照研究,发现穿刺引流血肿组穿刺后注入尿激酶，每6 h一次,48 h后穿刺组血肿平均减少18 ml,而非手术治疗组平均只减少7 ml。穿刺引流血肿与开颅手术相比存在以下缺点：①不能彻底清除血肿，减压速度缓慢，减压效果差，同时因脑内血肿的液态部分仅占血肿体积的20%，故该法很难在急性期或亚急性期将血肿大部分清除，滞留在颅内的血块需要使用尿激酶，还需要更长时间才能完全吸收。②反复从引流管注射尿激酶，可增加颅内感染机会，同时急性期应用尿激酶可引起再出血，其发生率为17.6%～50%。③不能安全避免非直视状态下操作所造成的脑组织损伤和再出血的危险，如遇到活动性出血则无法进行可靠止血，需要改行其他手术方法才能达到治疗目的。值得注意的是, 由于直接穿刺抽吸血肿不能止血, 所以只有当无活动性出血时方可使用, 而且出血后短时间内液态的出血量仅占血肿量的1/5。因此如果病情允许以出血后三天抽吸为宜,特别是合并应用尿激酶时,以减少再出血机会[16]。因此该方法有待进一步的改进。
2.骨瓣开颅血肿清除术 此术式最大的优点是可在开颅直视下经颞部或侧裂入路彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，解除血肿对脑组织的压迫，术中直视下止血可靠;术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压。目前多用于出血部位不深、血肿较大、术前意识状况分级在ⅱ、ⅲ级，中线严重移位，合并有脑疝或小脑血肿患者，以达到迅速减压目的。其缺点是手术创伤大、时间长，出血多，术后水肿反应重，术后恢复时间长，手术死亡率较高。lee等[17]人认为开颅手术与非手术治疗相比会给脑组织带来巨大的损伤, 并且对改善预后没有帮助。cho等[18]对90名基底节区出血患者(gcs评分9～13分,血肿量≥25 ml, 发病时间<24 h)的前瞻、随机、对照研究表明开颅手术比穿刺引流血肿和内镜手术清除血肿手术时间长、失血量多、疗效差。一般认为出血后24 h开颅手术比穿刺抽吸手术血肿清除率更高, 且可以通过以下方法提高开颅清除血肿的效果:①在血液凝结之前清除;②手术入路沿着血肿的长轴;③手术显微镜结合微创技术,包括运用神经导航器精确定位血肿的位置, 使用立体定向技术和神经内镜, 同时术中运用超声吸引器吸除凝结的血块等。
3.“锁孔”手术 “锁孔”手术是根据病灶在体表的投影特点，充分利用已暴露的空间或生理腔隙设计手术切口和入路，借助精湛的显微手术技巧、神经内镜技术和神经导航技术，在清除病灶的同时，正常脑组织得到充分保护，是一种切口小、创伤轻的微创神经外科手术方式。①“锁孔”开颅血肿清除术：根据ct或mri片正确定位血肿在头部表面的投影位置，头皮一般采用颞部或外侧裂投影相一致的直线或弧形切口，直径约2.5～3 cm骨窗开颅，在颞上沟或分离外侧裂入路，经岛叶在显微镜下清除血肿。该手术方法操作简单、快捷、出血少，可直视下止血，对血肿周围正常脑组织损伤小，术后水肿反应轻、意识障碍恢复较快，并发症相对少，即使是高龄，一般情况较差的患者也可耐受手术。有报道经锁孔显微手术治疗hich，其生活自理和恢复工作率达84.5%[19]。该手术方法是目前应用较多的治疗方法之一。但仍有视野小和视野盲区、难以完全显露深部血肿等缺点。②神经内镜辅助锁孔手术治疗hich：属于内镜控制下的显微外科操作，骨窗直径约1～2.5 cm，内镜可提供良好的照明和清晰、放大的图像，在直视下操作，使吸除血肿能严格控制在血肿中心，不伤及血肿壁，并能及时发现出血并止血，以致完全清除血肿和止血。有报道神经内镜辅助锁孔显微外科技术，可以达到术野死角，提供更加有效的病灶清除，病人更安全，而且创伤最小[20]。其优点为：保留微骨窗开颅，损伤更小，更易于控制深部出血和保护血肿壁，能达到对侧壁出血妥善止血的目的[21]。当然，内镜也有自身局限性，手术空间术野有限，术中内镜操作通道只通过一种手术器械，不易控制活动性出血，对大的血肿处理较困难等。③神经导航辅助“锁孔”显微手术治疗hich：随着神经导航技术的广泛开展，运用神经导航辅助微创手术治疗hich已取得了较好的疗效[22]。与传统立体定向相比，其特点是：无须安装头架，可减少对患者的搬动，节省手术时间;将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。因此，理论上可以明显改善预后，但价格昂贵、技术难度高、操作复杂，尚不能普及。
总之，hich的外科治疗，有很多方法，旧的方法正面临着挑战，新的技术层出不穷。“锁孔”辅助显微手术是成熟有效的方法，值得基层医院推广应用。神经内镜和神经导航辅助锁孔微创外科技术将推动神经外科的进一步发展，可望在hich的外科治疗中起到更大的作用。
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作者：廖振南作者单位：(广西钦州市第一人民医院神经外科，广西钦州 535000)
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