【摘要】 缺血性肾病(ischemic nephropathy，in)是由于双侧肾动脉狭窄(renal artery stenosis, ras)或孤立性肾动脉狭窄导致的肾小球滤过率下降及继发性肾脏损伤。in的主要病因包括动脉粥样硬化、各种纤维肌的发育不良等，随着人口老龄化和其他血管疾病生存率的提高，in的发病率不断上升，本文着重介绍近年来缺血性肾病的诊治进展。
【关键词】 缺血性肾病;肾动脉狭窄;诊治进展
缺血性肾病(ischemic nephropathy，in)是由于双侧肾动脉狭窄(renal artery stenosis,ras)或孤立性肾动脉狭窄(≥60%)导致的肾小球滤过率下降及继发性肾脏损伤[1]。特征性的病理改变包括肾间质纤维化，肾萎缩，肾内血管损伤及肾硬化，肾脏瘢痕形成等。in的主要病因包括动脉粥样硬化、各种纤维肌的发育不良(fibromuscular dysplasia，fmd)等，而肾动脉粥样硬化则是引起in的最主要原因，约占总数的60%～75%，其中50岁以上的ras病人中，大约95%的患者是由于动脉粥样硬化所引起的。随着人口老龄化和其他血管疾病(包括中风和心肌梗塞)生存率的提高，in的发病率不断上升。因此充分重视和认识in的诊断和治疗就尤为迫切。
1 临床表现
高血压是in最常见的临床表现，常为顽固性高血压。恶性高血压(mht)发生几率高，在成年mht患者中，肾血管性高血压约占6%～27%。in引起的高血压和原发性高血压的临床表现有很少的差异。低钾血症，无高血压家族病史和几个其他的特征支持in。但是这些差异很小，诊断价值比较低。伴有腹部杂音，肥胖，吸烟和其他血管疾病的顽固性高血压患者应高度怀疑in[2]。最近的资料显示in伴随着交感神经的活性增强，在24小时动态血压监测中表现出血压的不稳定，变异的幅度比较大[3]。
in的另一重要表现就是肾脏损害。尿蛋白定量常不超过1g·d-1,但出现mht时则蛋白尿明显增加，甚至表现为肾病综合征。多无明显血尿。肾功能呈进行性减退。另外一些患者可出现与肾灌注受损有关的难治性液体潴留。这有时表现为与心肌收缩力衰竭的程度不成比例的抗治疗的循环充血。作者认为当出现以下临床表现时应进一步检查，以明确是否合并in：①血管紧张素转换酶抑制剂(acei)或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(arb)治疗后肾小球滤过率(glomerular filtration rate, gfr)下降>30%基础值时[4];②无冠心病的患者出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭[5];③抗药性高血压;④冠心病或周围血管病变患者合并氮质血症。
2 诊断
in的诊断还缺少理想的手段。一般包括肾动脉狭窄、肾功能不全表现(早期有时以肾小管浓缩能力下降为主) 以及肾脏缺血性病理改变,同时需要排除良性小动脉性肾硬化症及慢性粥样栓塞性肾病。有些研究将冠心病、顽固性高血压、双肾不等大、血管杂音等主要病症进行分析，发现冠心病、顽固性高血压、血管杂音3联症诊断ras敏感度(60.3%)，阳性预测值(91.7%)和阴性预测值(90.0%)均为最高[6]。尽管一些临床线索可提示存在肾动脉狭窄，但均非特异性的。在临床实践中，应根据临床提供的线索，选择适当的实验室检查和影像学检查，最后根据肾动脉造影结果进行确诊。
肾动脉造影被视为诊断ras 的“金标准”[7]。它的缺点是能引起造影剂诱导的肾病、肾栓塞、穿刺点血肿和感染，因此一般不作为筛选试验。大多数的ras 位于肾动脉的起始部，肾动脉造影对该部位狭窄的估计容易偏大。尽管肾动脉造影诊断in的敏感性很高，但它有一定的适应症，作者认为肾动脉造影的指征是：①顽固性高血压：3种或3种以上的全量抗高血压药物不能控制;acei/arb强制依赖性gfr，②进展性肾功能不全：新近的血清肌酐升高;在使用acei/arb抗高血压治疗期间gfr出现下降;舒张期血流的维持证据(低的抵抗力指数)③循环性充血，反复发作的肺水肿，④伴有双侧肾动脉狭窄的顽固性充血性心力衰竭。
核磁共振血管造影的效果与肾动脉造影相似，但不如后者准确; 对肾动脉远段及肾内血管显示欠佳;呼吸、肠蠕动及血管弯曲可能造成假阳性伪影;对ras 程度估计易偏大。也有研究认为[8]核磁共振血管造影对于肾动脉狭窄有较好诊断价值,其敏感度为96%～100%，特异性为86%～95%。但患者体内装有金属片、心脏起搏器等禁用磁共振检查。
螺旋ct血管造影可获得动脉及实体组织的显像。与传统ct不同的是它增加了一个快速旋转的构台，在同一时间造影剂经过的地方能迅速得到主动脉、肾动脉及肾脏的三维影像。诊断肾动脉狭窄的敏感性及特异性可达90%，操作简单，价格相对肾动脉造影低。其主要缺点是碘造影剂可能会损害肾功能，不适宜肾功能受损的患者。
卡托普利肾动态显像(crs)是目前筛选ras的常用方法之一，诊断的敏感性为69%～90%，特异性为75%～95%。优点是无创、简便、可重复，并有助于对肾功能的评估。该检查的缺点是不能确定肾动脉病变的位置和判断其严重程度，对于患者表现严重的肾功能不全(gfr<10ml·min-1)或肾动脉闭塞，此项检查的敏感性低。
多普勒超声对in的诊断有很高的特异性。当血管能被准确的辨别和研究时，通过血管造影术的阳性发现很少能被反驳。尽管超声只能提供最小的关于肾功能的信息，但它能提供可靠地动脉损害血液动力学评价和与肾脏大小有关的总的异常结构。一些学者认为多普勒超声检查甚至比动脉内的血管造影能提供更多的生理学的及有关的信息，因而认为是真正的“金标准”[9]。舒张期血流速度(通常表达为抵抗力指数)的测量能显示小的血管疾病和实质的纤维化。当指数超过0.80时，肾血管成形术后血压和肾功能改善的可能性很小[10]。超声可以提供双肾形态学的信息。如果双肾长径相差>1.5cm(无其它肾疾病的情况下) 则往往提示有肾血管疾病的可能。此外多普勒声像图还可以提供肾动脉主干和肾内血管的血流信息。常用的指标有肾动脉狭窄段收缩期血流峰速度(renal peak systolic velocity, rpsv)、肾动脉与邻近主动脉收缩期血流峰速度比(renal aortic ratio,rar)、双侧肾动脉收缩期血流峰速度比(renalrenal ratio, rrr) 。chain s等[11]研究发现,rpsv>200cm/s、rar>3及rrr>2.7三个参数对于诊断肾动脉狭窄的敏感性分别是97%、77%、97%;特异性分别是72%、90%、96%。多普勒超声的局限性经常和不充分的检查有关，尤其是在肥胖的病人。
3 治疗
缺血性肾病治疗主要原则为积极控制血压，保存肾功能以及减少心血管事件的发生。目前主要的治疗手段为血管成形术和保守治疗。
3.1 保守治疗 保守治疗是一种以药物治疗为主的治疗方法。它包括①药物治疗：acei、arb、ccb、肾上腺受体阻断剂、利尿剂、血管扩张剂、他汀类等，②减少心血管病的风险因素：戒烟、减肥、降脂、控制血糖等。合理的保守治疗不仅能有效地控制血压、预防或延缓in ,减少心血管疾病的发生，而且能减少血管成形术后肾动脉再狭窄的发生。
大多数ras的病人早前就存在原发性高血压和其他动脉粥样硬化性疾病。因而，在肾血管成形术前后抗高血压药物的使用，制止吸烟和减少ldl胆固醇是治疗的主干。jnc vii的指导原则提出对于可以测量到肾功能降低的患者降压目标是小于130/80mmhg.
肾素血管紧张素系统阻滞剂抗高血压作用的引入对ras性高血压的病人尤其重要。在19世纪80年代早期，几种评价acei治疗高血压的试验就已报道其在血压控制上与经常失败的食物疗法相比有显著的进步。使用acei治疗in的一个主要担心是可能导致急性肾功能衰竭。狭窄后肾灌注压的下降刺激肾素和血管紧张素ii的释放，结果维持肾小球毛细血管滤过压的出球小动脉血管收缩。acei的使用(或者arb)和继后的出球小动脉舒张能充分减少肾小球毛细血管流体静力压从而导致血管小球超滤的减少。滤过的减少导致了血清肌酸酐的升高。acei的一个显著特征是通过对出球小动脉的影响降低肾小球毛细血管滤过压和在肾小球血流没有明显改变的情况下降低gfr.在停用药物后gfr通常很快恢复。
在抗高血压药物治疗期间，gfr的下降对acei不是特异性的。除狭窄性损伤以外，无论何时药物治疗降低全身血压后导致血流减少超过了自身调节范围，肾功能都将下降。但是当对已知道或者怀疑肾动脉性疾病的患者开始使用acei时，应紧密随访其肾功能和钾的水平。
对于单侧肾动脉狭窄，经常能测量到受累的肾脏滤过减少，但肌酐值无改变。总的gfr的改变是较小的，因为对侧肾脏gfr的代偿增加。在使用acei治疗期间，临床上总的gfr的下降只发生在一部分接受治疗的患者尤其是整个肾功能受影响的动脉狭窄患者(双侧肾动脉狭窄或者孤立肾动脉狭窄)。总的来看，acei通常用于治疗in但gfr下降不是很低的患者的治疗(scr<264μmol·l-1)。
3.2 血管形成术术 外科手术，经皮腔内肾血管成形术和支架(术)。从19世纪80年代开始，经皮的介入操作就提供了对外科手术存在风险而不能进行手术治疗的局部动脉闭塞性疾病的患者进行治疗的可能性。然而外科手术仍旧适用于主动脉手术修补的患者，肾切除的患者和伴有肾动脉瘤或血管内操作失败的肾动脉复杂性疾病的患者。手术操作包括肾动脉旁路移植术，动脉内膜切除术或临时使用吻合器对肝动脉或者脾动脉进行外科学修补术。支架的应用现在已经扩展了血管内介入技术的效能，动脉开口处损伤的技术操作成功率几乎达到100%。一个对85名粥样硬化性ras患者的随机性研究报道：在6个月的随访中，与单独的血管成形术(29%)相比，使用支架治疗的患者(75%)能得到较明显的改善[12]。值得注意的是，在使用支架治疗的患者中，血流通畅的改善并不能导致血压和肾功能的更好改善。随着介入技术的不断提高和广泛应用，肾动脉成形的外科手术操作比过去30年有一个较大幅度的下降[13]。
放支架和不放支架的经皮腔内肾血管成形术(percutaneous transluminal renal angioplasty,ptra)的效果在几个已出版的刊物中已经提到[14]在大多数情况下，作者认为应以治愈(没有使用抗高血压药物达到正常血压)，改善(通常确定在随访期间至少低10mmhg的动脉血压或减少药物需要量后相似的血压)或者无变化的方式看待其治疗效果。但是测量血压的方法，随访时间的长短和具体的给药方法在研究中变化非常大。最近的几个研究显示高血压在动脉粥样硬化性ras的患者只有很少的(10%)能被治愈。血压能够得到改善的范围变动在29%到75%。据报道在接受治疗的病人中，血压控制或者给药剂量很少或者无变化的占30%(范围从0%到54%)。总体上，各组血压的变化普遍的接近减少25/10mmhg[15]。这种血压的改善对于降低中风，充血性心力衰竭的风险性和减少药物的需要量有着较大的好处。
值得注意的是，一个总样本数为210个患者的3个前瞻性的随机试验对照了药物治疗和ptra[16，17]。为了更好的对照，这些实验试图使肾血管成形术前后的血压测量方法标准化。与回顾性报告相比较，这些前瞻性研究的结果显示从肾血管成形术得到的益处比期望的低。即便个别来看，这些研究也只是证明了血管介入在血压控制方面的益处超过药物治疗。其中一个实验证明能改善双侧而不是单侧肾血管疾病患者的血压。这种实验的可靠性只能在各自实验的限度内进行解释。原因在于患者人数比较少，随访时间比较短，未能报告登记以前血压和肌酐的变化，因为这些可能能解释在登记注册时组间的差异[18]。
肾功能的结果变得更加不确定。平均来看，对于肾功能受损的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者，血管成形术后，肾功能没有净的改变[17，19，20]。正如我们和其他人所观察到的，未能观察到的组的变化使一些病人肾功能有较大改善的事实变得模糊。在一组304名血清肌酸酐≥2.0mg·dl-1病人中，27%的患者的肌酐有一个富有意义的改变(从4.4到2.3mg·dl-1)。大多数患者(52.6%)有很少的净变化(<1.0mg·dl-1)，但是可以认为有较少的疾病进展的风险性。对于未能看到整个平均的改变的解释来自普遍存在的第三种结果，即一个快速的肾功能恶化，有20%的患者肌酐从3.1增加到6.8mg·dl-1。ptra组显示了本质上相同的结果(22%变得更坏)。对于这种结果的解释常常归于动脉粥样硬化栓塞性疾病而不是表现的多重机制，包括血管和肾脏的差异。肾功能严重恶化的可能性有时发生在操作后的数周，因此强调在肾脏的血管操作需要仔细的选择病人。
对于充血性心力衰竭和与肾动脉狭窄有关的重复入院的肺水肿患者，成功的支架置入术能改善患者的血容量，恢复利尿剂的敏感性和降低再入院率。
尽管ptra后最初有着血管通畅的良好效果，但在10%到15%的病人中，血管再狭窄将发生。药物洗脱支架是否能减少再狭窄的发生有待于在以后的实践中被证明。这种狭窄典型的在开始6个月内发生，可用再次肾血管成形术治疗。不管ras的患者选择何种治疗，这些观察强调对这些患者的随访。狭窄性疾病随着时间的推移，能继续进展和发生再狭窄。然而，一系列的支架置入和非支架置入的研究显示管理是个重要因素，尤其是当对治疗的反应进行评价时。
总之，随着社会的发展和生活水平的提高，in的发病率也逐渐上升。临床需加强该病的及时诊断和积极干预治疗，以尽早保护或恢复患者的肾功能,防止肾功能衰竭的发生或发展，改善患者的生活质量和远期生存率。
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