【摘要】 目的 探讨直接pci术前qrs波宽度与术后心肌再灌注不良的关系。方法 168例急性st段抬高型心肌梗死患者行直接pci，根据术后梗死相关动脉timi血流分级分为心肌再灌注良好组(timi 3级，a组，n=149)和心肌再灌注不良组(timi<3级，b组，n=19)，以50mm/s的走纸速度并以相同的导联位置记录术前、术后即刻、术后1h 12导联同步体表心电图，计算梗死相关导联qrs宽度均值，对二组间临床及心电图特征的差异进行统计学检验。 结果 与a组相比，b组患者术前qrs波总体较宽(93.7±2.8mm vs 90.9±3.4mm，p<0.001)，术后qrs波缩窄量明显较少(3.2±1.9mm vs 9.1±3.7mm，p<0.001);logistic回归分析显示：直接pci术前qrs宽度与术后心肌再灌注不良的发生独立相关。结论 直接pci术前qrs波宽度可能有助于预测术后心肌再灌注不良的发生。
【关键词】 qrs波宽度 急性心肌梗死 直接pci 心肌再灌注不良
relation of initial qrs duration with development of abnormal reperfusion after primary pci
shen deng1 shi jia1 jin hui-ming1 chou yu-la2 liu zhong-jun1 jan hui-gen1
【abstract】 objective to evaluate the relationship of initial qrs duration with angiographic abnormal reperfusion. methods we studied 168 consecutive patients with a diagnosis of acute st-segment elevation myocardial infarction (stemi)who underwent primary pci, all patients were divided into reflow group(timi 3 grade, n=149 cases)and no-reflow group(timi<3 grade,n=19 cases),twelve-lead electrocardiogram with a paper speed of 50 mm/s was recorded on admission and repeated immediately and 1 hours after primary pci. means of qrs duration were calculated for each of the infarct-related leads. all parameters were compared between the two groups. results compared with reflow group, the patients in the no-reflow group had significantly longer qrs duration on initial electrocardiogram (93.7±2.8mm vs 90.9±3.4mm，p<0.001) and less amount of qrs narrowing at post-angioplasty 60 min ecg(3.2±1.9mm vs 9.1±3.7mm，p<0.001). after adjusting all variables, initial qrs duration was found to be independently related to angiographic no-reflow. conclusion qrs duration on admission may be valuable in predicting no-reflow.
【key words】 qrs duration acute myocardial infarction primary pci abnormal cardiac reperfusion
直接pci已成为急性st段抬高型心肌梗死(stemi)首选的再灌注手段，但文献报道仍有8%～12%的患者术后未能恢复心肌水平再灌注，往往导致严重的预后不良，故需早期识别和干预[1]。既往的研究充分肯定了st段回落程度对评估直接pci后心肌再灌注状态的价值[2]。但目前尚缺乏一个简单实用的心电图预测手段，我们注意到有国外学者提出术前qrs波宽度有助于判断术后心肌再灌注不良的发生[3]。为此，我们观察了168例stemi患者直接pci前后qrs波宽度及变化和心肌再灌注不良的相关比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选择2007年7月～2009年2月于我院就诊、发病12h以内并接受直接pci的急性stemi者168例。剔除标准：合并束支传导阻滞、心动过缓需植入临时心脏起搏器和既往有冠状动脉旁路手术史的患者。
1.2 方法
1.2.1 直接pci及围手术期用药 按judkins法行左右冠状动脉造影以确定梗死相关动脉(ira)，以标准方法行直接ptca和冠状动脉内支架植入术;全部患者术前、术中及术后均根据用药指南，严格规范地使用药物。心肌再灌注不良的诊断需排除冠状动脉夹层、冠状动脉痉挛或血栓引起的ira前向血流减少。
1.2.2 分组方法 根据直接pci后ira的timi血流分级将患者分为心肌再灌注良好组(timi3级者，a组)和心肌再灌注不良组(timi<3级者，b组)。
1.2.3 心电图描记法 采用日本kenz 1207心电图机以50mm/s的走纸速度、10mm/mv的振幅并以相同的导联位置对所有患者于术前、术后即刻及术后1h描记十二导联同步体表心电图，指定2名有经验且对直接pci手术结果不知情的心电图医师人工测量梗死相关导联的qrs宽度，每个导联连续测三个qrs波，取其均值。再取所有梗死相关导联qrs宽度的平均值进行最终的统计学检验。梗死相关导联本文按传统方法定义。
1.3 统计学处理 使用spss 15.0软件。计量资料以x-±s表示，正态分布资料采用t检验，非正态分布资料采用mann-whitney u检验，计数资料采用x2检验或精确x2检验。将单变量分析显示与心肌再灌注不良相关的各种因素作为协变量引入logistic回归分析(后退法)以确定其影响的独立性。以p<0.05作为统计学差异的标准。
2 结果
2.1 临床基线特征 共有19例患者(11.3%)发生心肌再灌注不良，b组和a组临床基线特征见表1。b组患者表现为相对高龄、胸痛至球囊扩张时间较长、罹患糖尿病比例高。二组的其他指标均无统计学差异。
2.2 心电图资料 表2显示，与a组相比，b组患者qrs波术前较宽;术后即刻及术后1h，两者之间的宽度差异更明显。尽管所有观察对象术后1hqrs波宽度与术前时相比均有不同程度缩短，但前组平均缩短程度显著优于后组。
2.3 回归分析结果 将年龄、糖尿病、胸痛至球囊扩张时间、术前qrs波宽度等变量引入logistic回归分析(后退法)，结果显示术前qrs波宽度、年龄和胸痛至球囊扩张时间在本组病例中是影响pci后心肌再灌注不良现象的独立预测因子。详见表3。
3 讨论
直接pci后心肌再灌注不良，可诱发严重心力衰竭、恶性心律失常甚至心因性死亡[1]。重视术前的早期识别和防治可能是减少发生率并改善预后的表1 两组基线临床及造影特征比较表2 两组血管成形术前后心电图参数比较表3 临床和心电图参数预测心肌再灌注不良的回归分析结果关键。心电图是术前必不可少的常规检查项目，然而利用心电图指标预测心肌再灌注不良的发生，国内尚未见文献报道。
本研究结果显示：与a组相比，b组术前qrs波更宽(93.7±2.8mm vs 90.9±3.4mm，p<0.001)。值得注意的是，本研究发现stemi患者术前qrs宽度能够独立预测直接pci后心肌再灌注不良现象的发生(or=1.28，95%ci=1.18-1.41，p=0.003)，上述结果与suzuki[3]的结论相类似(r=0.669，p=0.006)，但后者的研究仅观察了16例左主干病变接受介入治疗的患者，其研究规模很小，且并未涉及有关对pci后qrs波宽度缩窄情况的分析。
心肌再灌注不良的机制尚不完全清楚，许多因素参与其中，但本质是微循环障碍[1、4];而冠状动脉闭塞后qrs波群变宽可能和局部微循环障碍导致心肌持续缺血，梗死区内残存和区域周围心肌功能受损，使心电传导速度减慢有关。同时，遍布于左右心室肌内的浦肯野纤维网受创，发生区域性不完全甚至完全性阻滞[4]。weston在动物冠状动脉闭塞模型中发现[5]：保持心肌缺血状态较长时间则出现qrs波变宽;实验性研究已证实缺血诱导的心室肌浦肯野纤维网传导延缓可导致qrs时限延长[6]。以上结果支持qrs宽度是心肌缺血水平的间接体现。此外，急性心功能不全和心肌损伤、坏死崩解而造成的局部电解质紊乱，亦在一定程度上使心肌和/或浦肯野纤维网传导能力下降[4]。由此可见，qrs宽度增宽，提示心室除极不均一性增加，是心脏损害程度和预后的信息。
本研究结果同时显示再灌注成功的stemi患者直接pci后1hqrs宽度较术前显著缩短，其程度与b组相比具有统计学差异(9.1±3.7ms vs 3.2±1.9 ms，p<0.001)。国外学者发现无束支传导阻滞的stemi患者中度的qrs延长往往能被成功的再灌注治疗所改善。这一现象确切证实了qrs宽度和心肌再灌注状态具有相关性，且往往术前qrs宽度相对较小，提示心脏损害和/或反应较轻，心肌再灌注成功率高。对比心肌梗死前后心电图相关导联的qrs波宽度，观察其增幅，可能优于单纯依靠术前qrs宽度预判心肌再灌注不良的发生，以提高诊断价值。
综上所述，心肌再灌注不良患者术前qrs波总体更宽，这一现象可能是微循环障碍更严重的间接反映。对急性心肌梗死患者术前qrs波宽度分析将有助于鉴别区分那些需要接受强化治疗的发生心肌再灌注不良现象的高危患者，以进一步提升直接pci的再灌注成功率。
【参考文献】
1 韩雅玲，邓捷，荆全民，等.急性心肌梗死急诊介入治疗无再流发生的独立预测因素及对长期预后的影响.中华心血管病杂志，2006，34(6)：483～486
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3 suzuki m，saito m，nagai t，et ation between initial qrs duration and no-reflow phenomenon in patients with acute left main coronary artery obstruction. am j cardiol 2003，91:1469
4 薛涛，张玉东，陈韵岱.急诊冠状动脉介入治疗后无复流的机制以及防治策略.心血管病学进展，2009，30(2)：250～252
5 潘文志，舒先红，宿燕岗，等.qrs波时限临床意义研究的进展.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21(5)：448～450
6 weston p，johanson p，schwartz lm，et al. the value of both st-segment and qrs complex changes during acute coronary occlusion for prediction of reperfusion-induced myocardial salvage in a canine model. j electrocardiol 2007，40:18
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