【摘要】 目的 应用多排ct后处理重建技术明确显示肋软骨、肋骨解剖及病变。 方法 对临床数十例急诊胸部外伤和平片未发现肋骨病变的慢诊患者行多排ct检查与后处理重建。 结果 多排ct后处理重建不仅能清晰显示肋软骨外伤骨折和肋弓部骨折，而且对一些恶性肿瘤患者肋骨转移所致的骨质破坏也能明确显示。 结论 多排ct后处理技术（包括vr、mpr、mip、cpr）可完整显示肋软骨、肋骨解剖及病变并能及时明确诊断。
【关键词】 肋软骨 肋骨 螺旋ct 三维成像
applications of msct post-processing in cartilage and costal bone diseases diagnosis
yan xiao-hong, zhang xiang-lin, niu yu-jun, et al. the first affiliated hospital of liaoning medical university, jinzhou 121000
[abstract] objective through msct post-processing show the costal cartilage and costal bone anatomy and affection clearly. methods some of thoracic injury emergency patients and normal patients who have no identification for costal bone diseases by x-ray diagnosis undertake the msct and post-processing technique. results this technique not only showed the costal cartilage and costal arch fracture, but also displayed the destroy of costal bone from malignant tumour 's osseous metastasis, it was the base of effective clinical treatment, and can be reduced the medical dispute because of imperfect diagnosis. conclusion msct post-processing technique (including vr、mpr、mip and cpr)can show the costal cartilage and costal bone anatomy and affection clearly, and can give the diagnosis exactly in time.
[key words] costal cartilage; costal bone; msct; 3d-imaging
长期以来肋软骨在x线平片检查中始终是一个盲区，肋软骨不能显示已成定论。但是，临床工作中各种外伤却不可避免地导致肋软骨的损伤和骨折的出现，多种原因使得ct平扫也很难准确诊断。多排ct后处理重建技术可以完全解决上述临床实际问题。
材料与方法
应用light speed 16排ct扫描机，图像后处理使用aw4.1型工作站。扫描参数：120 kv，130ma。层厚10mm，螺距1.3751，重建参数：层厚2.50mm，间隔1.25mm标准模式。重建方式：多平面重建(mpr)、容积重建(vr)、最大密度投影（mip）与曲面重建（cpr）。对临床数十例急诊胸部外伤和平片未发现肋骨病变的慢诊患者行多排ct检查与后处理重建。
mip图像上以矢状位肋骨弓部长轴作定位，进行向下倾斜mpr重建可以获得两侧一对肋骨从肋骨小头到肋骨前端的完整肋骨ct图像。
结 果
肋软骨未钙化是一透明软骨，富有弹性，通常情况下不易骨折，但在肋软骨受到直接暴力，特别是较尖锐物品迅速打击的情况下可发生骨折。临床上患者胸部与季肋部有挫伤、血肿、触诊有压痛、骨擦感，咳嗽时胸痛加重。
x线胸片未钙化肋软骨不显影，钙化的肋软骨，可显示钙化部分。常规ct横断图像上，未钙化肋软骨表现为：肋软骨呈条状略高密度影，边缘清晰，密度均匀。受ct扫描层厚和窗宽、窗位限制往往很难显示肋软骨骨折。
多排ct三维重建检查主要针对急诊胸部外伤x线胸片不能明确肋骨骨折和可疑肋软骨骨折或严重的胸部外伤多发肋骨骨折患者。
在ct三维重建图像上可以显示呈水平走行的第l～6肋软骨，由外下斜向内上走行的第7～l0肋软骨弓。肋软骨骨折ct表现：(1)肋软骨内低密度线状影，未钙化或钙化之肋软骨断裂,断端间明显移位（图1a、b、c、d），此种不难诊断;(2)无明显断端分离错位的肋软骨骨折，表现为肋软骨内不明显的低密度线状影，这是ct重点解决的临床难点。应反复调整窗宽、窗位，选择恰当的阈值重建出清晰的图像，诊断能相对容易些，还应结合是否有局部软组织肿胀和临床压痛点存在,必要时应结合mr1检查[1，2];(3)第7～l0肋软骨弓骨折，严重表现肋弓明显变形。特殊的是肋软骨间融合处轻微的分离骨折，仅表现低密度的线状影，无明显的分离与错位。尤其对肋软骨和肋弓部部分钙化的患者，强调多排ct冠状面重建两侧对比观察为佳;(4)大部分患者可伴有胸壁局部软组织肿胀，皮下脂肪线模糊不清，脏层胸膜局限性隆起;(5)严重者可伴有相应肋骨或多根肋骨骨折，血气胸，肺挫裂伤等;(6)对平诊患者无论病灶大小与数目多少，肋骨原发肿瘤、转移瘤（图2）或肿瘤样病变都能清晰完整显示。
讨 论
随着人们的法律观念与意识的增强，伤残鉴定中，肋软骨未骨化的骨折确定，成为伤残鉴定等级的直接客观依据。在一些刑事案件中，有无肋骨或肋软骨骨折，对案件的定性有着决定意义。多层螺旋ct具有容积数据采集，扫描速度快，成像速度快、重建图像质量高等优势，达到了各向同性，从根本上解决了肋软骨成像。多发肋骨和未骨化肋软骨骨折可导致局部胸壁不稳定，造成连枷胸[3]，引起呼吸困难，及时正确的诊断有利于临床合理治疗，极大地避免临床医患矛盾纠纷。
近年来，肋软骨骨折的ct诊断国内外已有一些报道，包括利用螺旋ct后处理技术揭示肋软骨骨折及其它病变[4～7]。用多层螺旋ct容积扫描所得数据可以重建任意层面的二维图像，包括横轴位、矢状位和冠状位。本文选择两侧对称冠状位mpr重建可以完整显示两侧的第1～6肋软骨全貌（图3），对比观察效果好。但是，肋弓部冠状位mpr重建必须向前倾斜一定角度才可能显示包括大部分的肋弓图像甚至肋弓全貌，也就是说选择适当的倾角的冠状面mpr重建可在一个层面完整显示肋弓全貌（图3），这与以往报道有不同[8]。
mpr操作简单省时，是常用的重建方法[9]，mpr像在观察肋软骨内在结构及细微损伤方面有独特的作用。mpr像肋软骨骨折表现为肋软骨内低密度线状影，严重的表现为肋软骨钙化的断裂及断端间的明显移位;未钙化之肋软骨不连续伴断端错位；也可清晰显示断端周围软组织肿胀、肺与胸壁脂肪层模糊等骨折的间接征象[10]。较难诊断的是第7～l0肋软骨弓，肋软骨之间融合处分离的特殊骨折，尤其对肋软骨和肋弓部部分钙化的，应选择恰当的阈值和准确的窗宽、窗位，两侧对称部位对比反复调整，使肋骨边缘锐利、骨小梁清晰，否则会出现假性骨折线的现象，造成误诊[3]。在优质的ct三维重建图像上双侧对比仔细观察，同时密切结合患者受力部位与体征，完全可以防止移位不明显的肋软骨骨折漏诊与误诊。
本文发现vr窗上，在矢状位重建图像以肋骨弓部长轴作定位，进行向下倾斜mpr重建可以获得一对肋骨从肋骨小头到肋骨前端的完整肋骨ct图像，邻近胸壁组织解剖关系明确，并非cpr肋骨周围结构的扭曲变形，也非mip较多的邻近结构重叠可比。在前述mpr肋骨全貌重建的基础上的mip更是优于一般意义上的横断面mip肋骨重建图像。
vr三维重组图像可作任意轴向和角度的旋转和切割，提供近似解剖结构的图像，定位准确，空间立体感强,能直观地显示肋软骨的立体形态结构和骨折线的走向和断端的移位情况。mpr和mip、vr相互结合，可显著提高肋软骨骨折的诊断符合率[8]。尤其当发生无明显肋骨、肋软骨钙化断端分离错位的情况下，二维和三维图像互相定位与印证非常重要，特别是mpr图象能清晰显示肋软骨、肋骨边缘和内部骨小梁细微改变，排除患者运动伪影造成图像变形。隔以时日复查ct可以观察肋软骨、肋骨骨折骨痂生成及骨折愈合情况；也为肋骨原发或继发轻微的骨质破坏性病变检出和诊断开创了全新的路径，多层ct三维重建已成为检测肋骨、肋软骨病变的影像学最佳检查方法。
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