骨关节病的中医辨证论治(身痛逐瘀汤加减治疗骨关节炎)

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作者：郑晓辉，马邦兴，白曼莫

【摘要】 【目的】观察和评价骨炎定方治疗肝肾不足气虚血瘀型膝骨关节炎(oa)患者的临床疗效。【方法】 将106例膝oa患者随机分为治疗组54例和对照组52例。治疗组服用骨炎定方(由黄芪、红花、骨碎补、补骨脂、木瓜、牛膝等药物组成)，对照组服用塞来昔布。2组均以4周为1个疗程，治疗3个疗程后进行疗效比较，并评价其安全性。【结果】总有效率治疗组为9444%，对照组为8270%，2组比较差异有显著性意义 (p<005)，且2组在观察期间各项实验室检测指标均基本正常，未出现不良反应。【结论】骨炎定方能有效改善肝肾不足、气虚血瘀型膝oa患者的临床症状，疗效优于塞来昔布，并可有效地缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，药物安全性好，无明显毒副作用。

【关键词】 骨炎定方/治疗应用;膝骨关节炎/中药疗法;肝肾不足;气虚血瘀

　骨性关节炎(osteoarthritis，oa)是一种慢性的以关节软骨逐渐丧失为特征的退变性疾病，经流行病学调查，60岁以上成人中总计10%～15%有不同程度的骨性关节炎[1]，其发生率随年龄的增高而增多，严重影响患者的生活质量。目前临床上尚无针对病因的特效治疗手段，而中医药在防治骨关节炎方面具有较好的临床疗效，可有效延缓关节软骨退变。本研究采用以补肾益气活血法拟方的骨炎定方内服，治疗肝肾不足气虚血瘀型膝oa患者54例，并与塞来昔布治疗的52例为对照，现将观察结果报道如下。

　　1资料与方法

　　11诊断标准参考美国风湿病学会1995年制订的膝骨关节炎的诊断标准：(1)临床标准：①近1个月内经常反复膝关节疼痛;②关节活动时有摩擦感(音);③膝关节晨僵≤30 min;④中老年者(≥40 岁);⑤膝关节x 线检查见有骨赘形成。根据临床表现，符合①、⑤2项以及②～④中1项者即可诊断为膝骨关节炎。(2)临床和实验室及放射学标准：①近1个月内经常反复膝关节疼痛;②x 线片示骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞<2 000 个/ml;④中老年者(≥40 岁);⑤膝关节晨僵≤30 min;⑥关节活动时有磨擦音。综合临床、实验室及x 线检查，符合①，②或①，③，⑤，⑥或①，④，⑤，⑥，即可诊断为膝骨关节炎。

　　中医证候诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》[2]中有关痹证的的辨证标准制定，证属肝肾不足、气虚血瘀，症见：关节隐隐作痛，或肿胀，晨僵，屈伸不利，痛有定处或刺痛，局部有压痛，甚或刺痛，腰膝酸软，腰腿不利，伴有头晕乏力，耳鸣、耳聋目眩，舌淡胖，苔薄白或见面色晦暗，唇舌紫暗，脉沉细弱或细涩。

　　12排除标准(1)孕妇及哺乳期妇女;(2)过敏体质或对本药过敏者;(3)并发病影响关节者;(4)心、肝、肾、肺功能不全者;(5)不能坚持本病治疗者;(6)辨证属于气虚血瘀寒凝证以外者;(7)膝关节有明显外伤史者;(8)消化性溃疡病史;(9)伴有恶性肿瘤、糖尿病等严重影响生活质量的其他慢性疾病者;(10)拒绝合作或因患有精神疾患等不能完成生活质量评估问卷者，如听觉视觉障碍、文盲或理解有困难者。

　　13一般资料选择2008年1月～2010年3月广州中医药大学第一附属医院骨科门诊及住院的膝骨关节炎患者106例，男44例，女62例，年龄42～84岁，病程1～14年，治疗观察时间84～93 d。所有患者按就诊序号随机分为骨炎定治疗组(治疗组)和塞来昔布组(对照组)。2组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较，差异均无显著性意义(p﹥005)，具有可比性。

　　14治疗方法治疗组予以骨炎定方标准汤剂(由黄芪、红花、骨碎补、补骨脂、木瓜、牛膝等药物组成，为保证中药煎煮过程中的一致性，所有汤剂均由广州中医药大学第一附属医院中药房煎煮室统一煎煮并真空包装，200 ml/袋)200 ml，餐后30 min服用，每天2 次。对照组予以塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司生产)，每次02 g，餐后30 min服用，每天1次。2组均以连续治疗3周后休息1周为1个疗程，共治疗3个疗程后进行疗效对比。

　15观察项目(1)患者一般信息，包括姓名、性别、年龄等;(2)病史相关项目，包括病程、病史、病情程度、关节功能及x线检查等;(3)中医证候项目，主要为中医临床四诊信息：包括主症、膝骨关节炎相关症状、全身症状、舌脉等;(4)调查时点，每一病例至少在接受本研究治疗前1 d和治疗2个疗程后不同时点进行调查，及时完成调查表的填写;(5)安全性指标：血、尿、大便常规，肝、肾功能，血沉，c反应蛋白，胸部x线片及心电图检查;(6)记录用药后出现的任何不良事件，包括全身反应及消化道、心血管、呼吸系统出现的不良反应。所有疗效评价指标分别在纳入研究治疗前和第12周末(第3个疗程结束后)进行临床症状量化评分。

　　16疗效判定标准骨性关节炎的病情轻重度分级标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中规定的项目，于治疗前后分别观察膝关节疼痛、活动与疼痛的关节、活动度、行走能力等变化，并计算病情轻重程度之积分。参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中疗效标准分为4级评定。临床控制：症状消失，功能活动正常，病情轻重程度积分0～1分;显效：症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作，病情轻重程度积分下降>2/3;有效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善，病情轻重程度积分下降>1/3;无效：未达到有效标准者。总有效率=临床控制率+显效率+有效率。

　　17统计学方法采用spss 130统计软件进行数据的统计分析，等级资料采用秩和检验，检验水平α=005。

　　2结果

　　212组临床疗效比较结果见表1。经3个疗程治疗后，总有效率治疗组为9444%，对照组为8269%，2组比较差异有显著性意义 (p<005)，提示治疗组疗效优于对照组。表2组临床疗效比较

　　22安全性评价2组病例中无感染及过敏反应发生，血、尿、大便常规，肝肾功能检查，胸部x线片，心电图等检查均未见异常。

　　3讨论

　　膝骨关节炎是中老年人的常见病、多发病，西医常采用非甾体类药(nsaids)治疗。塞来昔布胶囊是一种选择性的环氧合酶2(cox2)抑制剂[3]，在一定程度上可以有效缓解疼痛及改善行走功能，长期使用对肝肾功能的损伤较传统的nsaids少，消化道并发症发生率较低[4]。但本病多为老年患者，病因复杂，尤其是因老年吸收机能下降，维生素d和钙、镁摄入不足而导致骨质疏松的患者，消炎止痛药并不能从病因上进行治疗，使疗效难以维持。

　　中医学认为本病属“骨痹”范畴，与年老体衰、长期劳损，房劳伤精、肝肾亏虚，后天失养，跌打损伤以及外感风寒湿邪等因素有关。肾主骨生髓，肝主筋藏血，骨与关节的退行性变与肝肾不足、筋骨失养关系密切。《素问·长刺节论篇》指出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹” ，明确指出了本病的病名、病因及主要症状。后世医家在前人基础上有所发挥，《类证治裁》曰：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛彻骨，安肾丸”，提出补肾为主的治疗方法。《张氏医通》亦云：“膝者筋之府，……，膝痛无有不因肝肾虚者。”指出了肝肾亏虚、筋骨失养是本病发生的病理基础。众多学者[5-6]均认为本病病因病机为肝肾亏虚，气血不足而致经脉失养拘急或慢性劳损，风、寒、湿邪内侵致筋脉不通，气血瘀滞为病，强调肝肾亏虚为本，因感受风、寒、湿外邪致气血瘀滞为标，因此强调肝血不足、筋脉失养是其发病的内因，血虚寒凝经脉致筋脉失养是其发病机理。由于大多病程迁延持久，反复发作，呈缓慢性进行性发展，又可致气血亏虚，血脉不利，周而复始，造成恶性循环。故笔者认为该病病机以肝肾、气血不足为本，血脉不利化瘀为标，治疗当以补肾益气活血通络为主，临床中应用补肾益气活血法组成的骨炎定方治疗本病取得了较满意的疗效。方中补骨脂、骨碎补具有温补肝肾、强筋健骨之功，为君药;重用黄芪，伍以少量红花取其益气行血之功，牛膝入肝肾二经，有补肝肾及行血之效，兼有下行之力，可作为治疗身体下部疾病的引经药，为臣药;川木瓜具有舒筋活络之效，并善走下肢，为使药。全方以补益肝肾为主，兼能益气行血通络， 可温补肝肾、壮腰膝、强筋骨、益气行血通络，用于治疗因肝肾不足、气虚血瘀引起的膝骨关节炎具有标本兼治的作用。现代药理研究也证实补肾中药有健骨作用：刘和娣[7]研究发现补肾中药可提高体内125羟维生素d3和雌二醇的水平，使肠钙、磷吸收增加;丁继华[8]认为补肾药骨碎补可使实验动物骨性关节炎的发病率降低，发病时间推迟，发病程度减轻。骨炎定方前期动物实验研究表明[9-10]：该方可促进软骨细胞增殖，调控软骨细胞凋亡，明显延缓关节软骨的病理变化，特别是软骨细胞的病理改变，且无毒副作用。

　　本研究运用中医基础理论为指导，以补益肝肾、强健筋骨、活血止痛为主治疗膝骨关节炎，取得了较好疗效。由于该病是退变性疾患，因此，治疗的目的是消除或减轻疼痛等症状，改善关节功能，提高生活质量，同时尽量减少治疗所带来的不良反应。利用中医辨证与辨病相结合的优势，以补肾益气活血法拟定的骨炎定方对因肝肾不足、气虚血瘀引起的膝骨关节炎有较好的治疗作用，可有效地缓解膝关节疼痛及改善关节功能，具有良好的治疗效果和应用前景。

【参考文献】
　　[1] murray c j l，lopez a global burden of disease[c].geneva：world health organization，1996：68.

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　　[5] 沈霖.补肾健骨汤对膝关节骨性关节炎病患者氧自由基代谢的影响[j].中国骨伤，1996，9(4)：8.

　　[6] 陈炳坤.当归四逆汤加减治疗膝关节骨性关节炎85例疗效观察[j].中医正骨，1995，7(5)：30.

　　[7]刘和娣.补肾方药对地塞米松诱发的骨质疏松大鼠体内雌激素和1，25羟维生素d3的影响[j].中国中西医结合杂志，1993，13(9)：544.

　　[8] 丁继华.补肾药治疗骨关节病的实验研究[j].中国中医骨伤科杂志，1989，5(3)：3.

　　[9] 郑晓辉，周琦石，王海彬，等.骨炎定含药血清对人骨关节炎软骨细胞保护作用的机理探讨[j].广州中医药大学学报，2005，22(3)：213.

　　[10] 黄枫，唐勇，郑晓辉.补肾强膝方对绝经后妇女膝骨性关节炎的影响[j].中医正骨，2002，14(4)：12.

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