病例分析临床诊断(甲型流感病程)

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作者：刘南,李开梅,王保华,刘诗怡

【摘要】 【目的】分析27例甲型h1n1流行性感冒确诊患者的相关临床特征与中医证候学特点,以及寒温并用法中药复方治疗甲型h1n1流感的疗效,以期为今后的甲型h1n1流感防治工作积累经验,为中医辨治甲型h1n1流感提供思路。【方法】对27例甲型h1n1流感确诊患者,采用寒温并用法中药复方银翘柴桂汤与白虎清解汤分期辨证治疗,主要观察患者的相关临床特征、中医证候学特点及临床疗效。【结果】(1)症状分布：主要临床症状有发热27例(占100%),恶寒23例(占852%),咳嗽25例(占926%),咯痰22例(占815%),咽痛21例(占778%),全身酸痛20例(占741%)。(2)临床疗效：显效24例(占889%),有效3例(占111%),无效0例,总有效率达100%。(3)血液分析检测结果：除白细胞总数差异无显著性意义(p﹥005)外,其他各项指标治疗前后差异均有显著性意义(p<005)。【结论】甲型h1n1流感主要表现为发热、咳嗽等常见的呼吸道感染症状,寒温并用法中药复方治疗甲型h1n1流感患者疗效确切,可明显缓解症状,缩短病程,逆转病情发展,可望在抗击甲型h1n1流感中推广应用。

【关键词】 甲型h1n1流感/中西医结合疗法;寒温并用法;银翘柴桂汤/治疗应用;白虎清解汤/治疗应用

2009年3月墨西哥发现首例甲型h1n1流行性感冒病例,此后疫情迅速蔓延,6月11日世界卫生组织(who)将流感流行警告级别提高到6级。中国卫生部2009年4月30日发布2009第8号公告,明确将甲型h1n1流感纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防、控制措施。广州中医药大学第一附属医院自2009年11月20日至12月31日共收治27例甲型h1n1流感确诊患者,并采用中医为主、中西医结合的综合治疗方案,取得满意疗效。本研究对其流行病学特征、临床表现与临床疗效进行了分析,总结甲型h1n1流感确诊患者的临床特征,以期为今后的甲型h1n1流感防治工作积累经验,为中医辨治甲型h1n1流感提供思路。现将结果报道如下。

　　1资料与方法

　　11病例来源2009年11月26日至2009年12月31日由广州中医药大学第一附属医院急诊科普通内科病区收治的甲型h1n1流感确诊患者27例。全部病例均在广州市疾病控制中心行咽拭子检查示甲型h1n1病毒核酸检测阳性,符合甲型h1n1流感诊疗方案的诊断标准[1]。经过隔离治疗,达到甲型h1n1流感确诊病例出院标准[2]。

　　12一般资料27例甲型h1n1流感确诊患者中,男16例(占593%),女11例(占407%);年龄15～67岁,年龄中位数为29岁。所有患者均无近期出国经历,接触甲型h1n1流感患者的情况不详,有20例患者周围人群有明显流感样症状。27例患者中,重症患者3例(其中1例患者并发重症流感病毒性继发细菌性肺炎,1例患者有风湿性心脏病基础病病史,1例患者有高血压、糖尿病、心脏病病史)。

　　13治疗方案27例患者均采用中医治疗为主、中西医结合的综合治疗方案。根据患者的临床症状、舌象、脉象特点,中医辨证属表证(13例)、里证(14例)之不同而分别用银翘柴桂汤(金银花、连翘、柴胡、桂枝、黄芩等)、白虎清解汤(石膏、麻黄、杏仁、鱼腥草、黄芩、苇茎等)复方汤剂口服,中医治疗疗程为流感症状消失后24h,血分析结果恢复正常。继发肺部感染者给予头孢类、喹诺酮类抗生素常规抗感染治疗3～7d,除3例重症患者在发病48h内按卫生部流感治疗方案给予口服奥司他韦抗病毒治疗5d外,其余患者均未予口服抗病毒药物及对症退热药物。

　　14疗效评定标准参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[3]及《中医病证诊断疗效标准》[4]。显效：体温12～48h恢复正常,咳嗽、流涕等临床症状明显好转或消失，血液分析3d恢复正常。有效：体温48～72h内恢复正常,咳嗽、流涕等临床症状好转，血液分析5d恢复正常。无效：体温72h内未恢复正常,咳嗽、流涕等临床症状无改善,血液分析无变化。

　　15 统计学方法采用spss 130统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用配对t检验,显著性水准α=005。

　　2010年第27卷广州中医药大学学报

2临床观察分析

　　21临床特征

　　211症状分布27例患者中,出现发热者(发热定义为腋温≥375℃)27例(占100%),恶寒23例(占852%),咳嗽25例(占926%),咯痰22例(占815%),咽痛21例(占778%),全身酸痛20例(占741%),乏力17例(占630%),鼻塞13例(占481%),胸痛、气促各2例(各占74%)。27例患者中还有4例出现腹泻(占148%), 3例出现呕吐(占111%)。发热患者的热程为1～8d,体温375℃～380℃者6例(占2222%),381℃～39℃者9例(占3333%),>39℃者12例(占4444%),平均体温为(3883±078)℃。

　　212实验室检查27例患者入院后行血液分析、生化指标、c反应蛋白等检测。入院时白细胞总数正常者17例(630%),白细胞总数减少者7例(259%),白细胞总数升高者3例(111%);中性粒细胞百分比升高者12例(444%),27例患者均出现淋巴细胞总数的减少,经5～7d治疗后复查,血液分析均正常。27例患者除2例患者出现转氨酶轻度异常外(1例合并风湿性心脏病、急性心功能衰竭,1例既往高血压、糖尿病、中度脂肪肝病史),其余患者肝肾功能检查均正常。c反应蛋白检测结果为74～475 mg/l,平均值为1989 mg/l。

　　213影像学检查27例患者均行胸部x线检查,其中15例患者x线提示肺部感染,12例患者无异常改变;15例肺部感染患者中3例为重度感染,其中1例有风湿性心脏病病史的患者引发急性心功能衰竭。上述影像学改变均在病程3～6d出现,病程7～14d复查胸部x线结果正常。

　　22治疗结果

　　221血液分析检测结果治疗5～7d后所有患者复查血液分析,结果均恢复至正常范围。对27例患者治疗前、后白细胞和淋巴细胞计数进行配对t检验,结果见表1,除白细胞总数差异无显著性意义(p>005)外,其他各项指标治疗前后差异均有显著性意义(p<005)。

　　222疗效评定27例患者中,显效24例(占889%),有效3例(占111%),无效0例,总有效率达100%。其中平均退热时间为(150±051)d,平均病程为(503±187)d,病毒转阴时间为(381±111)d。表1甲型h1n1流感患者治疗前后白细胞、淋巴细胞变化比较(x±s)

　　3讨论

　　流行性感冒是由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病,发病率高,传染性强,根据病原学种类的不同,可分为甲、乙、丙型。其中因甲型流感病毒的抗原性漂移和抗原性转变,使其变异产生新的毒株,病毒致病性更强,易于引起大范围的流行。本次甲型h1n1流感病毒是一个新的h1n1病毒变异毒株。目前证实,此次甲型流感传染性强,人群普遍易感,但临床表现较“温和”,流感症状较轻,重症与死亡病例大部分是合并慢性基础疾病的患者。

　　广州中医药大学第一附属医院收治的27例甲型h1n1流感确诊患者的发病情况、临床表现基本与国内外报道的病例情况相似。统计资料显示,男女比例基本接近,年龄分布上中青年比例高,大于50岁者仅有1例。临床表现方面,所有病例均有发热症状,可能与将流感样症状病例收入院时的相关标准有关。其中出现高热者均为25岁以下的青少年,而随着年龄的增长,发热程度呈下降趋势。同时青少年流感样症状较重,考虑与该人群机体免疫力相对较强,感染后机体免疫反应强有关。27例患者症状主要表现为恶寒(852%)、咳嗽(926%)、咯痰(815%)、咽痛(778%)、全身酸痛(741%)、乏力(63%);出现胸痛、气促者各2例,均为流感重症,1例患者有风湿性心脏病病史。此外,4例患者出现腹泻(148%),3例出现呕吐(111%)。因此,与美国病例报道相比较,临床症状以咽痛、干咳等上呼吸道感染症状为多见,而腹泻、恶心、呕吐等消化道症状较少。

　影像学检查方面,27例患者中15例患者x线提示有不同程度的肺部感染,12例患者无异常改变。肺部感染多出现在病程4～7d,临床表现较轻微,伴有中等程度发热,无明显干湿性啰音。3例甲型流感重症患者出现重度肺部感染,2例进展迅速并出现低氧血症,给予抗病毒、抗感染治疗后能够得到有效控制,考虑为病毒性肺炎基础上继发细菌感染。

　　治疗方面,根据27例患者的临床特征,如仅有流感样症状,单纯上呼吸道感染而无继发肺部感染或肺部感染较轻的患者,无需抗病毒、抗感染治疗,抗病毒治疗的重点应放在重症病例或流感的高危人群,如儿童、高龄、合并严重基础病患者。

　　流感属于中医“时行感冒”范畴,中医中药辨证治疗甲型h1n1流感有良好的临床疗效。甲型h1n1流感病毒作为一种外邪,乘虚侵袭肺卫、肌表,正气奋起抗邪,正邪交争于肌表而出现恶寒发热,肌肉酸痛,此为外邪在表之表证期。在正邪交争的过程中,一则损耗正气,正虚邪陷而传变，邪由表入里，进而出现热毒蕴肺,二则脏腑功能失调而诱生痰、瘀、毒等病理产物,从而形成了正气虚弱、热毒蕴肺、痰瘀互结、虚实夹杂的复杂病理状态。因此,对于甲型h1n1流感的治疗,治病调人是发挥中医辨证论治的个体化治疗的出发点,而非单纯抗病毒。我们对收治的27例甲型h1n1流感患者采用中医为主,必要时中西医结合的治疗方案。中医辨证治疗以寒温并用为指导原则,根据临床四诊资料,据表证期与里证期的不同而分期辨证治疗。表证期方用银翘柴桂汤(由银翘散与柴胡桂枝汤合方加减),可透邪解表,调和营卫;里证期方用白虎清解汤(由麻杏甘石汤与千金苇茎汤合方加减),可解毒宣肺、化痰祛瘀。本研究中表证者14例,里证者13例,针对环境因素影响、患者体质各异、临床表现不同、病程长短不一而同病异治,在掌握疾病规律的基础上实施个体化治疗,取得了良好的疗效,可明显缩短退热时间,缓解患者的全身中毒症状,缩短病程,逆转病情发展,发挥良好的预防与治疗作用,通过进一步研究开发,可望在抗击甲型h1n1流感中推广应用。

【参考文献】
　[1]中华人民共和国卫生部.甲型h1n1流感诊疗方案(2009年试行版第1版)[s].[2009-05-25]

　　[2]中华人民共和国卫生部.甲型h1n1流感确诊病例出院标准[s].[2009-05-26]

　　[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[m].北京：人民军医出版社，2002.

　　[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].南京：南京大学出版社，1994.

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