【摘要】 目的 总结重度有机磷中毒(aopp)合并呼吸衰竭的抢救与护理，提高抢救成功率。方法 18例重度有机磷中毒合并呼吸衰竭患者均给予同时实施紧急气管插管与插管洗胃等综合治疗。结果 17例经精心治疗与护理痊愈出院，1例因合并多脏器功能衰竭死亡。结论 同时实施紧急气管插管与插管洗胃是抢救成功的关键。
【关键词】 重度有机磷中毒(aopp);气管插管;洗胃; 护理
重度有机磷中毒(aopp)发病速度快，病情凶险，抢救难度大，死亡率高。有许多患者因来不及洗胃死于呼吸衰竭。本医院近年来对18例重度有机磷中毒合并呼吸衰竭患者，同时实施紧急气管插管与插管洗胃获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
我院于2008年1月—2009年10月收治18例aopp合并呼吸衰竭患者，均为口服有机磷中毒，其中有12例因吵架后心里想不开而服毒，男6例， 女12例，年龄18～50岁，平均年龄34岁，入院时间为服毒后15min～1.5h，aopp 的判断标准按文献实用内科学[1]方法。
2 抢救措施
本组患者均有神志模糊，呼之不应，恶心呕吐，口吐白沫，可闻及大蒜臭味，双肺可闻及广泛湿啰音，心率增快，律齐，急查血胆碱酯酶降低。入院后立即予以生命参数监护，打开静脉通路阿托品5mg静推，充分吸痰，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，改善通气，减轻肺水肿，纠正呼吸衰竭，并在气管导管引导喉镜直视下置入洗胃管，予以清水床头洗胃，彻底清除胃内毒物。全部病例配合使用特殊解毒剂阿托品、解磷定的应用，予以利尿，减轻肺水肿、脑水肿，保护胃黏膜，纠正酸碱失衡、电解质紊乱等综合治疗措施。经上述救治，成功抢救17例，抢救成功率占94.4%，其中1例因合并多脏器衰竭死亡
3 护理措施
3.1 一般病情观察
3.1.1 生命体征观察 有机磷农药中毒后有两个死亡高峰[2]，第一个高峰发生于中毒后24h,多因抢救时洗胃不彻底及不能及时达到阿托品化造成;第二个高峰发生于中毒后2～7天，多因阿托品化后，未能持续阿托品用量，出现反跳引起器官衰竭，因此在抢救过程中应密切观察病人的呼吸、血压、脉搏、体温、肺部啰音等变化，密切观察病情变化，做好药物副作用和迟发毒作用的观察，详细记录及时与医生联系，并做好交接班工作。
3.1.2 神志、瞳孔变化的观察 多数病人中毒后立即出现意识障碍，有些病人入院时神志清晰，但随着毒物的吸收很快进入昏迷。瞳孔缩小为有机磷中毒病人的特殊体征之一，严密观察神志、瞳孔的变化，有助于准确判断病情。
3.2 管道护理
3.2.1 气管插管的护理 在中毒早期呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水肿、呼吸机麻痹或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通畅维持呼吸功能至关重要。本组病例均在出现呼吸衰竭后即刻实施气管插管。首先在静脉推注阿托品同时负压吸引器清除呼吸道分泌物，面罩纯氧吸入。待发绀有缓解后迅速插入气管导管，可先不用给气囊打入气体，为同时插入洗胃管做准备，接呼吸机、ippv模式辅助呼吸。(1)严密观察呼吸变化，注意有无套管脱落和异物堵塞，注意气管插管后血氧饱和度、心率、血压和血气分析。(2)保持人工气道通畅，湿化，定时给气道滴入湿化液，加强气道冲洗，雾化吸入和吸痰，吸痰时按吸痰常规护理。(3)妥善固定气管导管，固定导管应松紧适宜，长度适中，每班记录长度并交班。气管导管气囊固定的气体压力在15～25cmh2o为宜，以免气管内纤毛上皮受损，固定4h可放气5～10min。(4)防止并发症发生，术后防止气道阻塞、气道压伤，在aopp患者中特别注意防止意外拔管发生，在患者神志转清后注意观察心理变化，对情绪不稳定，烦躁不安者，可适当加以约束带约束，做好心理护理。本组病例中无一例并发症与意外拔管发生。
3.2.2 洗胃管护理 确保生命体征平稳后，及时、正确、彻底、有效洗胃也是一种极其重要的抢救措施。(1)气管插管后先不用打气囊固定，在喉镜直视下插入洗胃管，再固定气管导管，这样可以避免洗胃管对食道黏膜的损伤，提高插管成功率，如放置困难可用弯曲血管钳夹胃管前端直接送入食管，确定在胃内，留检。(2)遵循先出后进，出入平衡，彻底洗胃，直至无色无味、澄清为止的原则。(3)洗胃过程中观察病人的面色、瞳孔、腹部体征。如有血性液体引出应立即停止洗胃，并查明原因。本组病例中有2例在洗胃过程中出现血性液，立即停止洗胃，通知医生予以对症处理。(4)洗胃结束后，从胃管内注入50%的硫酸镁40～60ml，以达到导泻的目的。(5)持续洗胃 防止“二次中毒”[3]，洗胃次数少而导致“二次中毒”是造成aopp患者猝死和治疗中“反跳”等治疗失败的主要原因，因此第一次彻底洗胃后予以留置胃管，并接胃肠减压器引流出胃肠内的残留液体，定时用生理盐水反复冲洗胃，3天后不再洗胃。
3.3 特殊解毒剂的应用的护理
3.3.1 阿托品的应用 最常用的抗胆碱药物是阿托品，此药应早期、足量、反复使用，微量注射泵持续静脉推注给药[4]，使快速达到阿托品化。应用阿托品时重点观察体温、心率、呼吸、意识、瞳孔、腺体分泌的表现。本组病例中有2例在使用了阿托品后仍出现出汗、肺部啰音明显、心律<90次/min、瞳孔直径<0.25cm提示未达到阿托品化，应增加阿托品剂量。当患者出现高热、意识模糊、谵妄、抽搐、瞳孔散大、尿潴留时应减少剂量，以防止阿托品中毒。有1例患者发生阿托品中毒，及时发现后予以减少剂量，中毒症状缓解。
3.3.2 复能剂的应用 解磷定和氯磷定，重度患者常用阿托品与解磷定合用，更好发挥互补及协同作用，复能剂应用3～4天，主要观察肌束震颤、肌力减退等烟碱样表现。
3.4 心理护理 心理护理在aopp患者的诊疗期间起着非常重要的作用，本组病例中有12例因吵架心里想不开而服毒。患者在入院时神志转清后情绪不稳定，烦躁不安，不愿配合治疗。护理人员必须做到了解患者服药的动机和原因，从社会、心理方面进行分析，针对不同的患者所表现的不同心理状态，给予相应的解释、安慰、疏导和鼓励。对患者表示极大的同情和理解，关心和体贴患者，以取得患者的信任。同时，不要在患者面前议论不良预后，以免加重患者的精神负担，耐心为患者做好心理疏导工作，使其摆脱悲观厌世情绪，消除心理障碍，从自杀的阴影中走出，积极配合治疗。
4 护理体会
重度有机磷中毒是基层医院常见的急症，呼吸衰竭为aopp的主要致死原因[5]，所以机械通气是急救成功的先决条件，一旦发生呼吸衰竭如呼吸频率<8次/min或>35次/min，血气分析显示氧分压低于60mmhg，二氧化碳分压高于50mmhg，呼吸节律改变，严重发绀和呼吸表浅，呼吸肌乏力，意识障碍等情况时宜尽早气管插管，机械通气以改变氧合，保持呼吸道通畅，确保生命体征平稳，早期彻底洗胃也是关键一环，可以在置入气管插管同时在喉镜直视下插入洗胃管，早期进行彻底洗胃，洗胃结束留置胃管进行持续洗胃，防止“二次中毒”，在重度有机磷中毒的抢救中把握这两点是很重要的。因此，同时实施紧急气管插管与插管洗胃可以明显提高aopp的抢救成功率。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京.人民卫生出版社，2001：760.
2 尚守芝.28例有机磷中毒昏迷救治体会.山东医药,2007,47(26)：129-130.
3 孙立东.有机磷农药中毒615例救治分析.中国危重病急救医学，2007,19(12)：748.
4 张凤娥，袁晓菊.急性有机磷中毒患者阿托品治疗的给药方法研究.中华护理杂志，2006，41(9)：823.
5 贺文齐.长效托宁注射液治疗重症有机磷农药中毒的临床观察.内科急危重症杂志，2006，12(4)：174.
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