【关键词】 经皮肾取石术；复杂性肾结石；微创手术
minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of complicated renal calculi
zhang yong-ke, long qi, lu qian-hui. department of urology, the people’s hospital of gaoming district, foshan 528500, china
【abstract】 objective to explore the safety, feasibility and superiority of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mpcnl)in treating complicated renal s 106 patients suffering from complicated renal calculi were treated with 121 mpcnl． results 89 cases underwent mpcnl with single tract,29 cases with two tracts and 3 cases with three tracts in 106 calculi were cleared completely in 90 patients with one-staged mpcnl,11 patients with two-staged mpcnl but 5 patients had residual renal calculi and treated with extracorporal shock wave lithotripsy(eswl)afterwards. 92.6% calculi free-rate was e operation time was 91 minutes,bleeding ranged from 100 to 900 mland 5 patients accepted 200～400 ml were no severe complications in all patients. conclusion mpcnl is a minmally invasive,safe and effective operation for comlicated renal calculi.
【key words】 percutaneous nephrolithotomy; renal calculi; minimally invasive operation
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于 2005年6月至 2009年12月应用硬性输尿管镜配合气压弹道碎石机进行微创经皮肾镜取石术106例，男56例，女 50 例；年龄19～72岁，平均42岁。左肾45例，右肾51例，双肾 10例。肾结石均为多发性肾结石或铸型结石，均伴不同程度的肾积水。结石最大者 3.5 cm×2.5 cm，小者 0.5 cm×1.5 cm，13例术前曾行体外震波碎石治疗。术前均经超声、静脉尿路造影（ivp）及ct 等影像学检查确诊。
1.2 方法
腰硬膜外麻醉成功后，患者先取截石位，会阴消毒铺巾，膀胱镜或输尿管镜经尿道沿患侧输尿管口逆行插入f5输尿管导管达肾盂，备注盐水作人工肾积水用，退镜留置foley导尿管。改为健侧腹卧位，肾区腰下垫一小枕使腰背部成一直线，取12肋缘下或11肋间与近腋后线处的区域作为穿刺点。超声引导下定位，由逆行插入的输尿管导管注入生理盐水造成人工肾积水，明确肾集合系统及穿刺部位后，取 18 号 tla 肾穿刺针穿刺肾盏，有落空感或穿刺到结石后拔出针芯，见有尿液引出，提示穿刺成功。先引入斑马导丝，使其进入肾盂内盘曲或进入输尿管，再不断从逆行插管注入生理盐水，保持人工肾积水的状态下，抜出穿刺针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器由 6f 或 8f 开始，以 f2 递增逐级扩张至 f16。留置塑料薄鞘，建立经皮肾手术通道，通过薄鞘置入硬性输尿管镜，电视监控下进入肾集合系统内，灌注泵持续冲水保持术野清晰，观察结石的大小、位置，套入气压弹道碎石机的碎石杆将结石击碎，大的反复点击、小块结石从鞘空通过水流冲出，较大的结石用取石钳取出，取净结石。拔除输尿管导管，顺行插入双 j 管内引流，再置入 f14 或 f16 号肾造瘘管接袋，拔除薄鞘，缝合固定肾造瘘管，结束手术。
106例复杂性肾结石121次手术，其中单通道取石89例双通道29例，三通道3例，一期取石 90 例，二期取石11例，5 例残留结石，配合体外冲击波碎石术（extracoporeal shock-wave lithotripsy, eswl），结石取净率为 92.6%。平均手术时间为 91 min，出血 100～900 ml，5例输血200～400 ml。3例术后高热，加强抗感染后体温恢复正常，其余手术均未发生气胸、大出血等并发症，术后无假性动脉瘤或继发性出血等。患者第2天即可下床活动，术后5～7 d拔除肾造瘘管，术后 4～6周拔除双j管。
3 讨论
一般把结石直径＞2.5 cm 的结石、鹿角状结石、多发结石、异位肾结石、蹄铁性肾结石、感染石、胱氨酸结石及孤立肾结石列为复杂性肾结石。［1］(本研究对象为鹿角状结石、多发结石)复杂性肾结石是最复杂最难处理的一种肾结石，一直是泌尿外科的棘手问题。传统治疗方法是采用创伤较大的肾盂或肾实质切开取石。随着医学技术的不断进步和医疗设备的更新，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrostomy lithotripsy,pcnl)已经成为治疗复杂性肾结石的重要方法之一。而传统 pcnl 穿刺通道扩至 f28～34，对肾实质损伤较大，容易引起大出血、术后尿瘘、肾周血肿、肾周感染等并发症，风险性较大［2］。微创经皮肾镜碎石术（mini-percutaneous nephrostomy lithotripsy, mpcnl）的应用大大降低了手术并发症的危险性，其穿刺通道仅有16～18f, 可采用8～9.8f 输尿管镜替代 21f 肾镜，其严重并发症的发生率仅为国同时采用外文献报道常规 pcnl 的 1/10［3］。mpcnl的手术同样适用于复杂性肾结石。而多数学者认为复杂性肾结石需采用多通道mpcnl才能获得较理想的取石效果，多通道取石具有取石范围广、能有效减少视野的盲区、手术取石效率高及减少冲洗液的吸收和外渗等优点，且并不一定增加肾实质的损害。曾国华［4］等研究发现，pcnl 对肾皮质损伤很小，肾瘘道瘢痕体积仅为（0.42±0.18）mm，仅占整个肾皮质体积的（0.07±0.03）%。aron［5］等以及 liatsikos［6］等临床研究表明，即使应用3～4个 24f经皮肾通道行 pcnl，术后复查也未见明显的肾实质损害。
本组5例残留结石行eswl均为前期采用单通道取石所致，随着技术的成熟后期我们采用多通道取石结石清除率大大提高，并发症也无上升。
总之, mpcnl 以其结石清除率高、微创、并发症少、恢复快、高效等优势目前已成为治疗复杂性结石的重要手术方式，尤其是对于有过开放手术和（或）eswl 治疗史、结石残留或结石复发再手术患者。
参考文献
［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.科学技术出版社,2004:811.
［2］ 周祥福.经皮肾镜的体位和穿刺通道部位选择及通道的建立.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2007，1（2）：117-119.
［3］ 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病.中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169.
［4］ 曾国华,钟文,李逊,等.一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石.中华泌尿外科杂志,2007,28(4):250-252.
［5］ aron m, yadav r, goel r. multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi. urol int, 2005, 75(4):327-332.
［6］ liatsikos en, kapoor r, lee b, et al."angular percutaneous renal access ". multiple tracts through a single incision for staghorn calculous treatment in a single session. eur urol, 2005, 48(5):832-837.
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