【摘要】 自动化和基因的检测是临床细菌学检验的发展趋势，但形态学观察在常规性工作仍是十分重要的。它可对自动化仪器检测的结果进行复核和修正。把传统形态学方法与先进仪器检测结合，将能为临床提供更有效的信息。因此研究和发展病原生物学形态诊断技术对列举医学证据、完善医学诊断具有重要意义。
【关键词】 临床标本,细菌学检验
自荷兰人列文虎克（anton van leeuwenhoek 1632-1725）创制了第一台可放大250倍的简陋显微镜，发现许多肉眼不能发现的“活的小动物”以来，人类对微生物有了初步认识，特别近几十年来，微生物学的研究迅速发展。涂片直接观察是指将临床送来作细菌学检验的各类标本, 在进行革兰染色之前, 将标本涂成薄片在生物显微镜的高倍镜下直接观察, 评价涂片出现的各种病理情况及各种形态学特征, 可判断病原微生物的感染情况,进而结合化学染色技术对感染的性质作出快速的初步判断。本文就各种临床标本的细菌学检验中涂片镜检的作用展开讨论。
1 尿液标本检验
尿液标本的湿片直接镜检结果往往可以作为进一步检验的依据,根据涂片镜检结果进一步安排培养计数和细菌鉴定和药敏试验。一般可将未离心的新鲜中段尿摇匀后滴片,用位相显微镜油镜检查。每份标本检查10个视野，每视野中有一个细菌,相当于每毫升尿液中104～105个细菌［1］。每油镜视野中发现10～1000个细菌,常可能有尿路感染,这时即可与临床联系进行初报［2］。卫生部2001年新颁发《医院感染诊断标准》中也提到“新鲜尿液经离心,用相差显微镜检查(400×),在30个视野中有半数视野见到细菌者可协助诊断尿路感染” 。如若每个油镜视野均未见细菌,取10μl尿液接种在血平板上以防漏检。若每油镜视野中含菌0～9个,取10μl 尿液分别接种血液琼脂平板和中国蓝平板上培养后计数。若每油镜视野含菌10个或以上,取尿液1μl涂平板计数，如尿液每油镜视野中细菌达10个或以上,就可做直接药敏试验［3］。
2 痰液标本检验
痰标本中存在有大量固有菌群,检验中若不能将真正的致病菌检出,必将对诊断和治疗产生误导。涂片镜检可先进行标本合格性判定，一般每低倍视野扁平上皮细胞小于10个,白细胞大于25个,细菌较纯,种数为1～2种即为合格标本。若每视野中鳞状上皮细胞≥10个,且发现种类繁多的各种细菌则为口腔唾液，可判断为标本不合格,若观察到一些或很多不含鳞状上皮细胞的视野,尤其是白细胞大量聚集的地方,换用油镜检查,注意细菌形态及染色性,为1～2种或优势菌很可能为病原菌。认请其细菌形态特点和染色性,在以后的培养物中要注意这类细菌菌落的出现,这时就可做出初报(向临床报告标本的情况,有无炎症,主要的细菌,革兰染色性等),必要时与临床医师联系了解病人情况。然后选用相应培养基如血液琼脂平板,巧克力色血平板,中国蓝平板等,以四区划线作半定量分析。另外痰培养的结果一定要和直接镜检的结果核对，培养出的优势菌和镜检优势菌应相符，若二者不符,要首先考虑直接镜检所见［4］。
3 血培养标本检验
临床对血液标本一般不做直接涂片，但对血培养瓶中可疑有菌生长者或自动分析仪血培养管中生长指数超标者, 发现细菌生长信号,应无菌抽取培养物涂片进行革兰染色,查找细菌, 观察细菌形态及染色性初报细菌的大致类别,同时用位相显微镜观察有无细菌形态 、动力等特点，根据显微镜检查的特征, 选择合适的培养基转种增菌。对革兰染色未找到细菌的血培养瓶, 应补充吖啶橙染色检查,发现阳性者进行分离鉴定,未发现阳性则应转种厌氧和需氧血平板,然后继续培养监测至最终报告的时间。显微镜检查如果发现形态很均一的细菌,可根据革兰染色结果选择抗菌药物进行直接药敏试验,同时转种培养,发现菌落,立即做细菌鉴定和标准药敏试验。一般在早晨发现培养阳性以后,马上做药敏试验,到下午4～5点时一般可出初步结果,向临床初报,为临床提供快速的信息，以后按常规的检验程序进行。
4 脓汁标本检验
脓汁标本的显微镜检查必检项目，每份脓汁标本需进行革兰染色和美兰染色,以显微镜油镜观察细菌的种类、染色性和脓细胞形态。如果多形核白细胞占80～90%以上者可判定为急性炎症,淋巴细胞较多者(>30%)为慢性炎症。细菌的形态在原始标本的涂片中常比在培养物中的更典型。在观察细菌时要注意单一或混杂细菌,有无可疑厌氧菌等。如见着色浅而不均的革兰阴性杆菌常为厌氧菌，提示需作厌氧菌培养。
5 脑脊液标本检验
脑脊液涂片显微镜镜检是脑脊液检验的重要项目，对疾病临床诊断及起始治疗起重要作用。临床微生物实验室接到脑脊液标本以后，应该立即进行显微镜镜检,所见结果必须立即向医师报告。假如脑脊液呈脓性混浊的,可以不经过离心，如为浆液性，需要离心沉淀以后取沉渣作涂片显微镜镜检，样材作三张涂片显微镜镜检。一作革兰染色,观察细菌形态和染色性,一作美兰染色,观察脓细胞种类也观察细菌,一张备用作抗酸性染色检查结核杆菌［5］。初步报告结果以后按常规的检验程序进行操作。
6 粪便涂片检验
粪便标本一般不做直接涂片显微镜镜检, 但对怀疑有霍乱弧菌、葡萄球菌、弯曲菌、难辨芽胞梭菌和真菌感染者, 需进行直接涂片［1］。另外粪便推片革兰染色检查观察正常菌群的种类、数量和比例等可辅助诊断肠道菌群失调症。若涂片显微镜镜检观察到大片葡萄球菌聚集,说明有葡萄球菌结肠炎,培养时应增用血液琼脂平板,看到大量产芽胞革兰阳性大杆菌可能为难辨梭菌，结合临床表现可以诊断抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎,分离时可增用ccfa选择性培基作厌氧培养。腹泻粪便中常见脓细胞，用位相显微镜直接检查有时可见动力很强的弯曲菌［1］。
总之，现代临床细菌学检验一方面要依靠高科技逐步建立检验自动化,另一方面要改进工作模式进行快速诊断,标本直接涂片检验在细菌学鉴定中非常重要,其结果结合革兰染色检查, 可对标本的性质可以作出快速的初步判断。如涂片直接观察还可快速检出真菌(包括念珠菌、隐球菌及其他酵母样真菌),并增加真菌的培养检查, 有意识将培养时间延长, 以避免漏检。涂片镜检可明确革兰染色性，是细菌鉴定的前提,若革兰染色有误，细菌的其他鉴定肯定也有误,即使自动化仪器也是如此。同时涂片镜检的结果可修正仪器报告出现的错误,避免误报。涂片镜检能将标本中达到一定数量的死活菌均可检出,对培养有重要的补充作用。另外涂片镜检有时还会获得意外信息。如发现非白细胞有核细胞提示存在癌细胞的可能,可提示临床做肿瘤细胞的检查。直接涂片观察还有利于发现活动的原虫和其他寄生虫等。所以实验室工作人员应应主动加强涂片镜检工作,以提高检验质量。
【参考文献】
［1］过祥豹.原始标本涂片检查对微生物检验全过程的导航作用.临床检验杂志,2002，20，25～28.
［2］张卓然, 倪语星.临床微生物学和微生物检验学［m］. 北京: 人民卫生出版社, 2003, 7: 233.
［3］马翔,孙丽君,等.传统方法在临床细菌学中的应用［j］.中华检验医学杂志,2003 ,26 :453～454.
［4］林嘉,刘华.85份合格痰标本涂片检查与培养结果分析［j］.上海医学检验杂志,1998,13，98～99.
［5］蔡文城.实用临床微生物诊断学［m］.东南大学出版社,1998，11，71.
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