经尿道输尿管结石钬激光碎石术(输尿管结石激光碎石过程)

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【摘要】 目的 分析输尿管结石钬激光碎石术的失败原因。方法 分析12例钬激光碎石术治疗输尿管结石失败病例的临床资料。结果 4例由于上段输尿管狭窄或伴有扭曲;2例输尿管开口部粘连，输尿管镜无法通过;3例因术中结石移位，导致无法继续碎石;1例为停留时间长的嵌顿结石;1例输尿管穿孔;1例输尿管粘膜撕脱。结论 输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连、结石移位、输尿管损伤和停留时间长的嵌顿结石等是手术失败的主要原因;对其原因正确认识并合理处理仍可以取得良好疗效。

【关键词】 输尿管结石;钬激光

输尿管钬激光碎石术是一种已被认可的安全、有效的输尿管结石治疗方法，其成功率约为87%～97%[1]，但是有部分病例手术失败。2006年2月～2009年2月我科应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石197例，其中有12例手术失败。现结合病例资料，分析手术失败原因如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组12(男7，女5)例，年龄21～74(平均41.5)岁。其中输尿管上段结石8例，输尿管中下段结石4例;单侧结石9例，双侧结石3例。结石直径9～32(平均14)mm。所有病例术前常规行b超、kub +ivp、逆行肾盂造影或mr水成像。

　　1.2 治疗方法 患者取截石位，采用连续硬膜外阻滞麻醉法。使用wolf 7.5～9.5 f硬性输尿管镜及美国trimdyne公司生产的80w双脉冲钬激光机。Www.lunwen.net.cn先向输尿管内插入导丝或输尿管导管，沿其置入输尿管镜，观察到结石后经输尿管镜插入光导纤维(365 μm或550 μm)，设定碎石机功率为(0.8～1.5j/10～20 hz) 进行碎石治疗。部分结石碎末能随冲洗液排出，部分结石碎末术后可自行排出。术中持续灌注生理盐水以维持手术视野清晰。术后留置双j管作内引流。

　　2 结果

　　12例中4例输尿管狭窄或伴有扭曲;2例输尿管开口部粘连，输尿管镜无法通过;3例因术中结石移位被冲入肾盂，导致无法继续碎石;输尿管穿孔和输尿管粘膜撕脱各1例，均改为开放手术;1例停留时间长的嵌顿结石，术中转为开放手术。

　　3 讨论

　　输尿管钬激光碎石术是一种已被认可的安全、有效的输尿管结石治疗方法，具有成功率高、手术时间短、创伤小、恢复快、无严重并发症等优点。输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连、结石移位、输尿管损伤和停留时间长的嵌顿结石等是该手术失败的主要原因。但只要采取其他积极的治疗措施，仍然可以得到很好的治疗效果。结合本组病例分析手术失败原因如下。

　　1)输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连。输尿管镜能够顺利地进入是手术的关键和前提，但输尿管由于结石的刺激和炎症反应造成输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连，或伴有输尿管扭曲等给手术带来困难。我们术中采用钬激光切开狭窄、粘连部，但要避免强行通过，以免引起输尿管的损伤。本组4例上段输尿管狭窄患者(其中1例伴有扭曲)，管腔狭窄明显，进镜困难，钬激光切开狭窄段后，局部组织水肿明显并伴有出血，手术视野差，改为开放手术;2例输尿管开口部粘连严重，行管口切开，进镜仍困难并伴有出血，手术视野不清，及时改为开放手术。

　　2)结石移位。结石移位是钬激光碎石术治疗输尿管结石失败的主要原因之一，尤其是上段结石在术中很容易进入肾盂或肾盏。由于输尿管镜视野的限制，钬激光粉碎可窥见结石部分，留置双j管内引流，术后再行eswl处理残余结石。为了防止上段结石移位，我们术中可以采用以下措施[2，3]：麻醉满意后采用头高脚低位;先固定结石再碎石; 碎石采用“蚕食式”，从结石边缘进行逐渐向中心粉碎;术中水压不能太高(200～300 mmhg)，避免加压冲洗;采用低能量、低频率(<1.0 j/8～10 hz)。本组采用钬激光碎石术治疗输尿管结石197例中，有9例上段输尿管结石术中结石移位，进入肾盂或肾盏，采用了上述方法治疗，手术成功，但有3例手术失败，改为开放手术。

　　3)输尿管损伤。钬激光碎石术属于微创手术，但部分病人由于结石嵌顿时间较长，周围的炎症较重，手术操作不规范或者输尿管镜强行通过狭窄处和越过结石易引起输尿管的损伤。常见的有输尿管穿孔和输尿管粘膜撕脱。当术中发生穿孔时，根据穿孔大小选择不同的处理方法。穿孔较小可以留置双j管，如较大则需改为开放手术。输尿管粘膜撕脱需要改为开放手术修复损伤。本组各发生1例，均改为开放手术。

　　4)停留时间长的嵌顿结石。停留时间长的嵌顿结石横径大于1.2 cm，估计结石停留时间大于6个月，并发同侧严重肾积水或结石呈锯齿状、边缘毛糙，结石下方有肉芽、息肉或输尿管扭曲成角[4]。此类结石由于对同侧肾功能产生影响，并且结石较固定，病变累及输尿管组织，钬激光碎石不能取得较好的疗效。此类结石应在术前结合各项临床资料，对病例进行筛选，做到术前诊断，首选开放式手术。本组有1例，术中可见病人结石下方已被肉芽组织阻塞，输尿管镜无法通过，试图用激光切开下方的肉芽组织，但仍不能显露结石，结合临床资料归为停留时间长的嵌顿结石。为防止损伤周围组织，改为开放手术。

【参考文献】
　　1 袁晓奕，杨为民，宋晓东，等.钬激光输尿管碎石手术失败原因探讨(附8例报告)[j].临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：1112.

　　2 彭波，施建昌，郑金良，等.输尿管镜下钬激光治疗尿路结石 230 例[j].中国内镜杂志，2005，11(6)：603605.

　　3 王晓庆，姜凤鸣，陈岐辉，等.钬激光碎石治疗输尿管结石(附 106例报告) [j].吉林医学，2007，28(1)：5556.

　　4 李维国，夏术阶，朱轶勇，等.输尿管结石三种治疗方法的比较[j].临床泌尿外科杂志，2006，21(2)：124125.

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