糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，目前全球糖尿病患者已达2.85亿，我国成人糖尿病患者总数达9240万。按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。糖尿病给患者、家庭和社会造成的危害来自于糖尿病的急、慢性并发症，严重地威胁着患者的健康甚至生命，导致医疗费用急剧增长，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。世界卫生组织评估2005～2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。糖尿病已经成为严重威胁我国人群健康的公共卫生问题，同时也是社区医生必须经常面对与处理的常见病之一。糖尿病一经确诊往往需要长期治疗，需要患者具有良好的依从性，才能有效控制血糖水平，减少或避免急慢性并发症的发生。但是由于多种因素的影响，患者的依从性比较差。为了提高2型糖尿病的社区诊治水平并使之服务规范化，在借鉴国外2型糖尿病临床路径的基础上，本研究结合我国和北京军区总医院第三门诊部所在社区的实际情况研究并开发了2型糖尿病社区路径化管理，提高了治疗依从性，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
北京某军队退休干部休养所及周边居民，2010年6月～2013年6月来北京军区总医院第三门诊部就诊，符合1999年WHO糖尿病诊断标准的患者180例，思维正常且自愿参加本次研究。排除标准：意识不清或不合作或语言交流障碍者；妊娠期患者；恶性肿瘤患者。随机分为观察组和对照组，各90例。观察组患者在常规门诊的基础上进行路径化管理。对照组实行常规门诊管理。观察组男47例，女43例，年龄51～82岁，平均（61.0±6.5）岁，平均病史9.5年。对照组男46例，女44例，年龄45～79岁，平均（59.1±7.5）岁，平均病史9.0年。两组年龄、性别、病史等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：给予常规门诊管理，化验血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等，填写调查问卷表进行评分，并登记患者的一般情况和联系电话；管理1年后再次化验血糖、HbA1c等，并填写调查问卷表进行评分。
观察组：在常规门诊的基础上，依照设定好的糖尿病社区管理路径书管理入组患者1年，并填写相关调查问卷表，进行评分；本路径书以年为路径管理纵轴，以项目为横轴，包括患者的一般情况、病史、既往史、主要体检项目、监测、干预项目、问题处理和经验总结。由路径研究小组的成员经过多次讨论共同设计，听取相关专家的意见，然后根据预试验进行修订，分为医生版和患者版，分别由医生和患者管理和使用。毎月进行1次交流，病情有变化或加重时可随时就诊，面对面进行个体化健康指导，采用一对一的教育方式，运用生动朴实的言语，图文并茂，深入浅出，医患双方互动。
社区糖尿病路径管理小组由2名专科医师、2名护士、1名病案管理员组成。医生负责患者随机入组、宣教、治疗等；护士负责患者的护理、电话联系、分装各种检查单；病案管理员协助护士分装各种检查单、电脑输入患者的一般资料、掌握患者的复诊时间，对没有按时复诊的患者提交医生或护士联系，落实路径管理计划。经验丰富的高年资医生担任小组负责人，门诊部主任每月检查工作进展情况，并给予指导和帮助。
1.3 治疗依从性评估标准
根据患者对社区糖尿病路径化管理计划的落实率及主要监测指标的达标情况，参考相关文献，制订依从性评估标准：①依从性优：主动落实干预计划90%以上，主要监测指标达标，空腹血糖（FPG）为6.11 mmol/L以下，餐后2 h血糖（2 h PG）为7.8 mmol/L以下，HbAlc达6.5%以下。②依从性良：靠提醒落实干预计划80%以上，少数监测指标未达标。③依从性差：提醒也只能部分落实干预计划，干预计划的落实为80%以下，多数监测指标未达标，病情明显不稳定。依从性优良率=（依从性优+依从性良）/（依从性优+依从性良+依从性差）×100%。
1.4 观察指标
1.4.1 检测指标 包括FPG、2 h PG、HbAlc、尿常规、尿微量白蛋白等。主要检测指标的达标标准，依照“2013年糖尿病防治指南和2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准”制定。达标：FPG<7.0 mmol/L，2 h PG<7.8 mmol/L，HbAlc<6.5%。②不达标：FPG≥7.0mmol/L，2 h PG≥7.8mmol/L，HbAlc≥6.5%。
1.4.2 自我管理能力评估 借鉴美国密西根州糖尿病研究和训练中心的糖尿病管理评定量表（DCP）和糖尿病知识测试问卷（DKT）量表，结合糖尿病治疗的“五套马车”治疗原则，进行改良简化，对180例社区糖尿病患者的随机问卷调查表进行评分比较。包括是否控制饮食、是否定期监测血糖、是否坚持锻炼、是否按照医嘱规律用药、是否定期检查双足、是否按医嘱复诊，每个问题分值从0～5分，分值越高依从性越高，揭示糖尿病患者日常生活中自我管理和监测的行为。问卷在患者门诊就医入组时和第12个月复诊时由医生发放，并讲解问卷填写方法和各项填写要求，在患者理解后逐一填写，年迈老人、视力不佳、文化程度低的患者由医生或护士讲解之后问答式填写。
1.4.3 医患关系评估 ①医患关系好：患者按路径书提示就诊，落实路径书管理计划≥90%；有病情变化时，能及时告知医生，医生及时了解患者病情，指导检查、治疗，帮助患者解决遇到的医疗问题。②医患关系一般：落实路径书管理计划≥60%且<90%；患者就诊时简单谈及病情，进行常规治疗。③医患关系比较差：落实路径书管理计划<60%；患者对医生不信任，病情变化不及时报告或找其他医生解决。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗依从性比较
观察组与对照组干预后治疗依从性优良率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗依从性对比
注：与对照组干预后比较，*P < 0.05
2.2 两组空 腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较
观察组与对照组分别管理1年后， FPG、2 h PG、HbAlc水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表2 两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较（x±s）
注：与对照组干预后比较，*P < 0.05
2.3 两组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标情况比较
观察组与对照组分别管理1年，两组FPG、2 h PG、HbA1c干预后达标率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
2.4 两组自我管理能力的比较
干预后观察组与对照组控制饮食、定期监测血糖、坚持锻炼、按照医嘱规律用药、定期检查双足、按医嘱复诊评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组干预前后各项比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；对照组干预前后组内比较，控制饮食、定期监测血糖、按照医嘱规律用药、定期检查双足、按医嘱复诊评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预前后坚持锻炼评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
2.5 两组医患关系情况比较
观察组与对照组分别管理后，医患关系比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
表5 两组医患关系情况比较
注：与对照组干预后比较，*P < 0.05
3 讨论
3.1 社区糖尿病的路径化管理一般情况
社区糖尿病路径化管理从临床实际出发，注重社区糖尿病管理的长期性、依从性、科学性及干预效果，多方征求相关专家意见设定路径书，并进行预实验和修改，为医患之间架起了良好的沟通桥梁，其具有以下特点：
3.1.1 设计原则科学 一是长计划短安排的原则：本研究路径书设计从周期长度上来说，安排计划是以年为长度单位，做年度总体计划，并进行年终总结，与患者共同分析病情，总结成功的经验，也要认真分析存在的问题及解决的办法。以季为结点单位，每季度安排1次生化常规检查、心电图等，进行阶段性病情分析。月为变量单位，每月与患者面对面交流，具体分析血糖的变化趋势及有否并发症，了解患者的生活，给予健康指导和必要的治疗方案调整。周为监测单位，每周监测FPG和2hPG，动态观察病情，有病情变化或急性并发症，随时给予针对性的治疗、护理、健康教育。二是可以持续推进的原则：将年度计划逐步分解到季度和月，明确了每季度和每月的干预项目。让医生准确掌握干预计划的节奏，实时掌控干预进度。三是突出稳定的依从性教育原则：将路径书设计为一个病种两个版本，即医生版和患者版，医生版由医生托病案室保管，患者版交给患者持有，让患者亲自参与落实管理计划，由被动变主动；双方共同按计划落实管理项目，并互相监督提醒，共同提高社区慢性病干预的依从性和质量效果。四是简便易行的原则。路径管理书以表格形式制作，一目了然，简便易行。
3.1.2 目标明确 医患双版路径书的监测项目、时间明确，医生、患者双方都清楚各项检查、治疗时间和内容，便于互相监督和提醒。另一方面，干预组组织健全，在实际工作中医师、护士、病案管理员分工明确，各司其责，团结协作，有条不紊，工作效率高。路径管理书简便直观，以表格式设计监测内容，与日历结构相近易于患者接受，明显强化了提醒、内容告知功能，深化了患者对路径化管理流程的理解，以及对监测时间、内容的认识和主动配合性。患者亲切的称其为“社区糖尿病管理路径书是我们糖友自己的日历”。
3.1.3 方法灵活 一是沟通方式灵活，采用一对一的就诊和教育方式，运用生动朴实的言语，深入浅出或图文并茂开展健康教育，规范患者的遵医行为，实现有计划、有组织、有系统、有评价的教育活动，体现健康教育原则。二是医患双方互动，认真听取患者对路径管理的意见，加强医患之间的沟通，使患者走出认知误区，增强自我保健意识；对血糖稳定的患者及时给予鼓励，血糖过低或过高的时候与患者一起分析原由，找出解决问题的办法。三是注重信息的反馈及效果评价，患者及时将监测结果报告医生，医生及时给予分析，增加患者对防治糖尿病及并发症的理解，减少患者对疾病的焦虑。
3.2 路径化管理提高了患者的依从性
糖尿病是继心脑血管疾病和恶性肿瘤之后重要的慢性非传染性疾病，糖尿病及其并发症已成为严重威胁广大人民健康的世界性公共卫生问题，如何提高该病患者的生活质量的研究日益受到重视。依从性是患者在求医后其行为与临床医嘱的符合程度，直接影响到治疗效果。糖尿病一经确诊往往需要长期治疗，需要患者具有良好的依从性，才能有效控制血糖水平，减少或避免急慢性并发症的发生，但是由于多种因素的影响，患者的依从性比较差。在美国慢性病药物治疗的不依从率估计平均为50%，每年由于药物治疗的不依从造成劳动力丧失和本可避免的住院治疗估计花费1亿多美元，至少10%的住院治疗和近1/4的家庭护理是由于患者缺乏依从性引起的。
本组研究目标明确、监测及时、治疗规范，加强了糖尿病健康知识的宣教和对所实施医疗措施的讲解，使患者及其家属对预期所接受的医疗提前有了清晰的认识，使医疗服务做到了知情同意，提高了患者的依从性。本组研究干预后观察组的依从性优良率从58.89%提升到91.11%，对照组的依从性优良率从56.67%提升到65.57%，两组干预后依从性优良率差异有统计学意义（P < 0.05），说明路径化管理能够有效提高患者治疗依从性。观察组与对照组干预后比较，依从性差的比例减少，差异有统计学意义（P < 0.05），说明路径化管理对不依从人群也是有效的。
3.3 路径化管理社区糖尿病的效果
社区糖尿病患者管理过程中，有关临床主要指标的检查落实率和血糖、HbA1c等指标的达标率是监测糖尿病的重要指标，也是全面综合监测社区糖尿病整体管理水平的主要标志。因此，主要检测指标变化和达标率的提升，是本研究的重点。本研究结果显示，观察组干预后FPG、2 h PG、HbA1c水平分别为（6.11±1.34） mmol/L、（7.46±1.89）mmol/L、（6.24±0.90）%，患者对干预效果满意；对照组干预后FPG、2 h PG、HbA1c水平分别为（7.52±2.01）mmol/L、（8.93±2.84）mmol/L、（7.18±0.95）%， 两组干预后比较，各指标差异有统计学意义（P < 0.05），说明路径化管理对社区糖尿病管理有效。两组干预后达标率比较，观察组FPG、2 h PG、HbA1c达标率分别为93.33%、95.56%、96.67%，达标率达到了85%及以上的水平，达到了社区群体防控的基本要求；对照组FPG、2 h PG和HbA1c达标率分别为67.78%、64.44%、63.33%，达标率达为85%以下的水平，未达到社区群体防控的基本要求；两组干预后达标情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05），说明路径干预能有效提高达标率。从两组的结果对比中可以看出糖尿病患者接受全面路径化管理，其FPG、2 h PG及HbA1c控制的效果好。因而促进完善路径化管理项目的落实，有利于糖尿病的治疗和整体管理水平的提高。
3.4 路径化管理对自我管理能力的影响
糖尿病是一种需要按照医嘱长期治疗的疾病，患者自我管理能力在一定程度上直接影响着患者的治疗效果。向患者及家属介绍治疗和控制糖尿病的重要性，使他们了解糖尿病并发症的危害，让患者遵医嘱检查、治疗，并提高患者的积极性，坚持服药、监测血糖、饮食控制、适量运动、定期复诊、主动接受治疗；让患者关注自已的血糖水平，参与到治疗和监测中，激发患者的自我管理潜能，对疾病的治疗效果有很好的作用。本研究按路径管理社区糖尿病患者，借鉴美国密西根州糖尿病研究和训练中心的糖尿病管理评定量表（DCP）和糖尿病知识测试问卷（DKT）量表，结合糖尿病的“五套马车”治疗原则进行改良简化，对180例社区糖尿病患者的随机问卷调查表进行评分比较，两组患者控制饮食、定期监测血糖、坚持锻炼、按照医嘱规律用药、定期检查双足、按医嘱复诊的评分比较，观察组得分较高，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明接受路径化管理患者，经不断与医生护士交流，可以加强执行医嘱的自觉性，提高主动性及自我管理能力。对照组干预前后组内比较，控制饮食、定期监测血糖、按照医嘱规律用药、定期检查双足、按医嘱复诊评分差异无统计学意义（P > 0.05），说明普通门诊管理患者的主动性不高，自我管理能力较差。
3.5 路径化管理社区糖尿病促进了医患关系
良好的医患关系是保证医疗服务高质量的基础，本研究从设计路径书到临床应用都比较重视医患关系，临床应用中不断强化责任意识，从细节做起，赢造了良好的医患关系。①入组沟通：包括介绍干预组的组成、路径管理的时间和内容、糖尿病基本知识的宣教，了解患者的基本信息和病情，解释患者提出的问题，在理解和自愿的基础上进行沟通，患者喜闻乐见。②复诊沟通：了解患者的病情变化，提醒患者落实监测内容，分析检测指标，给予必要的健康指导和治疗方案的修正，使患者进一步了解病情，积极落实医疗计划。同时，加强换位意识、互动意识、信任意识。加强换位意识，对于医务人员而言，患者的医疗知识比较少，因此需要医务人员的换位思考，站在患者的角度，提供更多的信息，满足他们的需求。加强互动意识，医务人员及时告知患者病情，依照自主选择的人性化思想，让患者了解诊疗过程，并获得互相理解和信赖的良好结果，营造出一种和谐的氛围以及医患关系。加强信任意识，促使患者和医生之间的沟通有利于信任意识的加强，并使医患之间的关系得到改善，有助于患者和家属的心理接受能力，有助于分担在医疗过程中遇到的一些情况。③年终沟通：全面分析患者的病情及下一步的诊疗计划，感谢患者给予的信任、配合及祝福话语。本研究结果显示：干预前后观察组医患关系好的比例由30.00%升至78.89%；对照组医患关系好的比例由28.89%升至37.78%，经比较差异有统计学意义（P < 0.05）。本次路径研究从加强2型糖尿病社区患者全面管理入手，增加了医疗服务内容，增多了医护人员与患者的交流时间，使患者与一般门诊相比感到备受关注，并且有种得到医护人员尊重的感觉，促成了和谐的医患关系。
总之，社区糖尿病路径化管理是一种科学的方法，在应用的实践中可以提升患者的依从性，提高患者的治疗效果，促进医患关系的和谐、稳定，值得临床推广。
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