第1篇：减少医学感染发生的有效培训
医院感染的发生不仅严重影响医疗质量，而且增加患者的痛苦和经济负担。医学生即将走上临床工作岗位，从事基础的诊疗操作，与患者的直接接触最为频繁，医院感染知识及技术水平的高低，将严重影响医院感染的预防与控制，而大多数医学生对医院感染知识不了解或掌握不够。为提高医护实习生医院感染知识的掌握水平，更好地保证医疗和护理安全，有效地减少医院感染的发生，采用多种方式进行有效的培训。现报道如下。
1对象与方法
1.对象即将进入临床实习阶段的医护实习生，对其进行摸底考试，发放考卷93份，回收有效考卷93份，有效回收率100.0%。
1.2培训方法
1.2.1多媒体教学利用多媒体讲解关于医院感染的基本概念、分类，医院感染监测的定义、意义，职业防护及标准预防，医疗废物的定义、分类和处理原则，让医学生了解《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗废物处理条例》、《内镜清洗消毒技术规范》、《洁净手术部建筑技术规范》等法律法规及操作规范。在教学过程中随时对讲解过的医院感染知识进行简单提问，现场解答，使医学生在参加工作之前对医院感染的相关知识和技术标准加强了记忆，有了一定的理解和掌握。
1.2.2案例分析将近年来发生医院感染事件的案例加以整理，强化医学生医院感染的防范意识，增强工作责任心，巩固和更新医院感染知识，使其主动参与医院感染管理的意识增强。
1.2.3共同讨论医学生进行医院感染知识学习后，分医疗和护理小组讨论临床工作中经常遇到的监测问题和医院感染病例诊断中的问题，并且现场邀请临床重点科室的医师、护师参加，对讨论中提出的相人员应该使用一级还是二级预防；医疗废物在科室和转运人员如何交接；紫外线灯管的强度是否应该监测、多少为合格、否则如何处理；卫生手消毒的指征；消毒供应中心监测标准中内固定植入物的生物监测何时做，什么情况下才可以视为合格，灭菌后如提前发放需要有何种监测合格等问题。
1.2.3.1医疗小组讨论的问题皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现是否属于医院感染；新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、水疸是否属于医院感染病例；医务人员在工作期间获得的感染是否属于医院感染；多药耐药菌感染者的隔离；围手术期抗菌药物术中的使用；外科手消毒的监测标准；影响手卫生依从性的因素。
1.2.3.2护理小组讨论的问题发热门诊的医护人员应该使用一级还是二级预防；医疗废物在科室和转运人员如何交接；紫外线灯管的强度是否应该监测、多少为合格、否则如何处理；卫生手消毒的指征；消毒供应中心监测标准中内固定植入物的生物监测何时做，什么情况下才可以视为合格，灭菌后如提前发放需要有何种监测合格等问题。
医院感染管理是医院质量管理中不可缺少的一部分，医院感染管理知识培训是保障医疗质量、预防和控制医院感染的重要内容13。实习医学生是临床工作中从事实际操作的一个不可忽视的群体进行有效地教育和培训，强化其医院感染防范意识，从而增强工作责任心，提高医院感染知识水平和突发事件的应急能力，才能达到保障医疗安全的教学效果。
1.2.4临床教学根据每批学生的数量分组到内镜室、血液透析室、手术室、供应室、ICU等医院感染的重点部门现场教学，集体讲解医疗废物处理的利器盒、医疗废物周转箱，手卫生设施。根据各科室的建筑布局、工作流程以及医院感染控制的目的和国家法律法规的要求由科室负责人进行详细讲解学生现场提问，老师现场解答，使老师和学生在互动的同时加强医院感染知识的学习和记忆。
2结果
医院感染学是一门新兴学科，是一个多学科相互渗透的领域医学院校未将医院感染学作为一门学科纳入教育体系，医学生获得医院感染知识的途径匮乏。由于医院感染处在不断发展变化和完善的阶段，近年来不断有新的法律法规出台，均需要医护人员不断学习，通过加强医院感染对即将进入临床医学生的培训和教学，制定科学详实的培训计划，因地制宜，培训形式多样化，更新医院感染知识，医护实习学生要及时组织培训和考核，如多媒体授课、医院感染事件的警示、共同学习讨论、临床现场解答和指导，通过这些方法因需施教，注重培训效果，感染管理科要主动与科室护士长沟通，在落实培训计划的同时根据不同时期不同需要进行更贴合实际的培训。
作者：徐艳娥(山西省汾阳医院感染管理科，山西汾阳032200)
第2篇：预防与控制医学感染实践存在的问题
循证医学即“以证据为基础”的概念和模式，是一种遵循证据进行医学决策的方法创立的。近年来，随着循证医学（EBM)研究的日益深入，一种以可靠的、科学的证据为基础的医院感染控制实践正在展开，以狭义的经验主义模式，转变为依据科学研究的新观念。我们通过对有关医院感染相关资料的调查采集确定其预防与控制医院感染医学实践中存在的问题，然后通过医学文献检索数据库（MED-LINE)、中国医学科学院信息研究所编制的中文生物医学文献数据库及相关的循证医学网站上检索相关文献，对其进行综合评价，找出最佳证据，与具体情况结合，以科学、系统的方法建立了医院感染管理各部门（病房、ICU、供应室、手术室、口腔科、内镜室、导管室、血透室)操作流程和洗手、职业暴露后处理流程，在各区域应用，并对效果进行评价，收到了较满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料将医院2005年1一12月病房住院诊治患者11977例、感染病例746例作为对照组；将采用循证方法后病房2006年1一12月的诊治患者11813例、感染病例592例，作为观察组，同时进行环境卫生学监测、医护人员洗手依从性、职业暴露情况对比。纳入标准：根据卫生部2001年医院感染诊断标准，入选两组的患者就诊前均排除感染性疾病。调查人员为从事感染管理专职人员。
1.2方法遵循循证的模式，采取下述实践步骤：找出问题、寻找证据、评价证据、整合证据、评估实施、改进。
1.2.1确定医院感染控制工作存在问题确定医院感染控制工作实践中关于病房、ICU、供应室、手术室、口腔科、内镜室、导管室、血透室存在问题，调查工作现状，注重资料的可靠性，找出医院感染控制工作中急需解决的问题。
1.2.2检索相关文献应用期刊检索系统和网上检索系统，如医学文献检索数据库(MEDLINE)、中国医学科学院信息研究所制定的中文生物医学文献数据库及专门的循证医学网站等，根据提出问题的关键词检索相关文献，找出与问题关系密切的资料，供分析评价用。
1.2.3严格评价文献应用临床流行病学及EBM质量评价的标准对收集的文献从证据的真实性、可靠性、适用性及价值上做出具体评价。医院感染最有说服力的试验证据应来自大样本的随机对照实验(RCT)以及RCT进行的系统评价（SR)和荟萃(meta)分析。
1.2.4整合证据与实践结合对证据的实践应用根据我院工作的情况进行，具体地分析与评价，制定符合卫生部消毒技术规范要求的各项操作流程，以控制各区域医院感染质量控制，提高医疗质量。1.2.5评估实施临床决策与改进将实施后医院感染质量控制效果进行评估，以避免资源的浪费，促进医院感染管理水平的提高。
1.2.6应用最佳证据从经过严格评价的文献中提取真实、可靠、有应用价值的最佳证据，用于指导病房、ICU、供应室、手术室、口腔科、内镜室、导管室、血透室感染控制决策的制定。
1.3制定流程根据国家卫生部医院感染管理办法、消毒技术规范要求；结合循证临床决策方法建立各项流程(包括ICU、普通病房各种消毒流程、手术室各种消毒流程、供应室器械清洗消毒流程、内镜各种清洗消毒流程、口腔诊疗各种流程、导管室清洗消毒流程、血液透析室流程等22项。
1.4统计学意义采用自身对照方法，两样本构成比用X检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1医院感染率采用循证方法前(2005年1一12月）与采用循证方法后(2006年1一12月）医院感染情况进行对比。
2.2环境卫生学监测对医护人员手、空气、物体表面进行卫生学监测。
2.3两组医护人员洗手依从性2005、2006年洗手依从性比较。
2.4职业暴露后处置合格率对照组与观察组对比结果。
3讨论
3.1应用循证医学方法建立感染管理流程的意义循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学教授于1992年正式提出。循证医学的思想影响而产生的新的医院感染控制观，为医院感染控制工作提供一种新的模式，它可以将医院感染控制工作进行系统的陈述和表达，选择并严格评估科学论证，它把临床经验同外部所获取得最佳证据结合起来，为临床医院感染管理工作的决策和科研提供真实有效的证据。并对效果进行科学、系统地论证。医院感染是一门新兴而又正在迅速发展的学科，其涉及的学科较多，也具有它的专业性和特殊性，如何预防与控制医院感染成为一个重要课题。其中流程的建立是重要内容之一。其目的医院感染己严重影响到患者的安危、医务人员的健康及医疗高新技术的发展和社会医疗保障体系的正常运行，在某种程度上医院感染还会带来社会不稳定因素。艾滋病的入境和2003年春天出现的严重急性呼吸综合征(SARS)的暴发流行己给人们留下了极其深刻的教训。医院感染的问题越来越突出，管理的难度逐步加大，医院感染不仅增加了患者的的发病率、死亡率，使患者住院时间延长、医疗费用增加，而且严重威胁着医疗质量和医疗安全，极大地浪费了有限的卫生资源。因此，如何提高病房医院感染管理水平，是当前医护人员共同关注的一个重要问题，目前国内外在医院感染控制中系统的工作流程尚未建立，成为感染管理者面临的新课题，这对医院感染管理人员提出建立流程的要求，通过建立医院感染控制各项操作流程，在各区域应用，对效果进行系统评价，使感染控制工作更加科学化、规范化，降低医院患者的感染率和医护人员职业感染的风险，提高医院感染控制的整体水平。对促进本学科发展有重要的现实意义。
3.2为感染管理提供科学、系统的工作方法循证医学的发展对控制医院感染工作提供了机遇与挑战，信息时代为知识共享提供了条件，但研究结果显示，“标准”不能教会医护人员系统、科学、规范的方法去操作。我们通过对有关医院感染相关资料的调查采集对其进行综合评价，找出最佳证据，与具体情况结合，建立流程，使医院感染控制中各项操作更加简捷、有序、安全、实用。医护人员能高效地达到工作的标准要求，并对实施效果进行科学、系统的论证。随着医学技术的飞速发展，用于临床工作的技术越来越多，其操作过程都必须有时效性和有效性，越来越多的文献报道导致肺部感染、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、菌血症、造口处切口感染、胆道感染以及分枝杆菌属、沙门菌属、幽门螺杆菌等感染，无不与消毒不严格、操作不当等医疗行为有关。科学应用循证的方法把握循证思想的要义，医务人员将其个人知识和经验与最新的可靠研究证据相结合，并以指导决策，这一过程要求医务人员必须找到相关的研究证据并能确定其可靠性与真实性。一个典型的例子是关于在临床诊疗中一次性医疗用品能否复用的争论，加拿大学者针对部分一次性医疗器械的再利用，从安全性和伦理等方面进行了评估，发现透析器可以安全地再次使用。卫生部采纳该报告的建议向各地区医学委员会和医院推广，每年为医院节约资金700万美元121。在此基础上我院建立了透析器复用清洗灭菌流程，保证透析器复用安全，同时为医院透析患者节约资金；这些进一步指出在医院感染控制中应用循证医学的过程中，医务人员提高应用证据能力的重要性。因此，本课题应用循证医学的方法，以最新的医院研究成果与临床工作实践有机的结合。在流程设计的过程中，我们将循证过解决实际问题，实现理论与实践的升华，从而提高工作质量。现代流程管理是以规范化、构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高组织业务绩效为目的系统化方法13，认为质量不是检验出来的，而是在流程中产生出来的。医院感染管理流程就是以患者为中心，以预防与控制医院感染，以简捷、有序、安全、实用为原则，设计并注重实施过程，以科学的系统的方法建立医院各部门的操作流程，并通过在各区域的应用对效果进行评价，可靠的依据和简捷的程序，避免操作环节上的疏漏和混乱无序状态，避免再次污染；通过医院感染管理流程实施前后结果对比表明：医院感染患者发病率、环境卫生学监测、各项感染监测指标对照组与观察组对比差异均有统计学意义(P＜0.01)，充分证实了医院感染管理流程建立和应用的重要性及必要性，同时使医护人员更易于理解和掌握感染管理工作中的操作方法，自觉遵守操作流程，达到降低医院感染发生的目的。
3.3有效降低医护人员职业感染的风险在国际上早在20世纪80年代就开始了医务人员因职业暴露的相关研究，Mishal等采用前瞻性研究医务人员暴露于患者血液和体液的概率和分布情况，并定义医务人员为高危人群。美国1981—1993年发现30万艾滋病患者中，有60%是卫生工作者，因此，美国疾病控制预防中心对医务人员职业暴露接触感染提出“普遍预防”和“标准预防”的策略。有研究表明141，标准洗手的方法，能使医务人员手的菌落符合卫生部的标准要求。众所周知引起医院感染的因素很多，而手卫生是预防与控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素，因为各种诊疗、护理活动都离不开医务人员的双手。为了改善手卫生方面存在的问题，防止因洗手原因而造成医院感染和医源性感染的发生，有效促进和提高医务人员手卫生行为的依从性；做好医务人员的自身防护是当务之急；因此，我们查找原因，并不断进行流程修订，改变医护人员一些传统的洗手方法，采用国际通用的六步手清洗的方法进行规范；同时对具有潜在危险的操作行为进行规范，建立职业暴露处理流程，提高医务人员预防职业危害的能力，减少因职业暴露而引发的感染性疾病；规范了发生职业暴露意外事件的处理方法，为保证流程实施过程中的不规范行为，实施前各科组织医护人员进行学习和培训，使大家认识到控制医院感染的意义与流程建立和应用的重要性及必要性，强化慎独的工作态度。因流程简捷、层次分明，实用性较强，医护人员易于掌握和操作，医护人员通过流程实施前后结果表明，医护人员洗手依从性对照组与观察组进行比较，差异有统计学意义(P＜0.01)职业暴露后处置情况对照组与观察组进行比较差异有统计学意义（P＜0.01)。
总之，循证医学向医院感染者提供了科学过渡的方法学，应用循证的方法制定医院感染控制流程，建立更加科学的评价体系，应用循证医学理论，把医院感染管理工作更加系统地陈述和表达，为医院感染管理工作的决策和质量改进提供更加真实有效的实证。在控制医院感染过程中，本课题将最新的医院管理研究成果与临床工作实践有机地结合起来，建立病房、供应室、手术室、内镜室、口腔科、导管室、血透室、ICU医院感染管理流程，使感染控制工作更加具有可操作性和实用性，达到降低医院感染率，提高医疗质量，保护医务人员职业安全的目的，为各级医院提供了一个规范的、科学的管理模式。
作者：吴修荣1，孙伯英2，龚华东3(1.枣庄市立三院，山东枣庄277102；2.枣庄市立医院感染管理科，山东枣庄277102；3.广州番禺大石医院预防保健科，广州番禺510000)
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