四肢手术区皮肤消毒范围以切口为中心上下(伤口污染和周围组织损伤均较重)

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【摘要】 目的 探讨肢体大面积皮肤缺损污染伤口的临床特点及显微外科治疗方法。方法 对9 例肢体大面积皮肤缺损污染伤口，采用股前外侧皮瓣游离移植5 例，背阔肌皮瓣转位2 例，预制骨间背动脉逆行岛状皮瓣2 例。结果 9例皮瓣全部存活，感染得到有效的控制。结论 对肢体大面积皮肤缺损污染伤口，在控制感染的基础上，用皮瓣移植或转位覆盖创面是有效的治疗方法。

【关键词】 皮肤缺损;感染;显微外科

肢体大面积皮肤缺损污染伤口的处理是创伤外科领域的棘手问题。传统的方法是单纯消炎换药，待新鲜肉芽生成后在创面上植皮，此方法治疗时间长，而且感染往往得不到有效的控制。在控制感染的基础上，采用显微外科技术，及时有效地修复皮肤缺损，是治疗感染性创面新的尝试，也是较有效的方法。2002年3月～2005年12月，我科采用吻合血管的皮瓣移植或带血管蒂的皮瓣转位治疗肢体大面积皮肤缺损合并感染9 例，获得了满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共9(男7，女2)例，年龄16～39(平均28.5)岁。致伤原因：挤压伤5 例，挫伤1例，绞伤3 例。损伤部位：4 例为手部，1 例为前臂，2例为上臂及肘部，另2例分别为小腿胫前及足背部。皮肤缺损面积最大为32.5 cm×7.5 cm，最小为8.5 cm×6.5 cm。受伤时间为9～39 d，平均19.3 d。创面处理时间为伤后3～10 d，平均7.5 d。皮瓣类型：股前外侧皮瓣游离移植5 例，背阔肌皮瓣转位2例，骨间背动脉逆行岛状皮瓣2例。皮瓣最大面积为32.0 cm×8.0 cm ，最小9.5 cm×6.5 cm。

　　1.2 手术方法

　　1)受区术前处理。伤后创面每日换药2次，分批切除坏死组织、结痂，清除分泌物。如局部水肿较重，用高渗盐水湿敷，待无明显脓性分泌物即可手术。急诊清创时，取分泌物做细菌培养和药敏试验，选用敏感的抗生素静脉滴注和局部外敷。

　　2)受区术中处理。创面先用无菌肥皂乳刷洗3次，生理盐水冲洗，0.25%醋酸氯乙定(保尔康)溶液泡洗5 min，3%双氧水浸泡5 min[1]，生理盐水冲洗。按顺序与解剖层次，彻底切除瘢痕、溃疡、溃烂的软组织及裸露感染或坏死的骨组织。应避免感染的肌腱(肌肉)、血管等组织断端缩至无菌部位，使感染扩散。清创后再用3%双氧水及0.25%醋酸氯乙定(保尔康)各湿敷5 min。清创结束时做创面细菌培养，皮瓣下置冲洗引流管。

　　3)应用的皮瓣。①股前外侧皮瓣：以旋股外侧动脉降支肌皮动脉穿支为血管蒂，如血管蒂长度不够，可向上游离到旋股外侧动脉起始处[2];②背阔肌皮瓣：通过腰部动脉与胸背动脉的血管吻合可保证皮瓣下部的血液供应。如血管蒂短，可向上游离至肩胛下动脉处。切断进人皮瓣的胸背神经分支，以免形成紧缩性皮肤[3];③骨间背动脉逆行岛状皮瓣的预制：切开皮瓣的两侧及近端达深筋膜下，并由两侧向中间潜行分离至指总伸肌与小指固有伸肌间隙，不游离或切断骨间背动脉，将皮瓣缝回原处。术后2 周重新切开并掀起皮瓣，转至受区。

　　2 结果

　　9例皮瓣全部存活。其中2 例骨间背动脉逆行岛状三瓣未发生血管危象。术后随访2 个月～3 年6 个月(平均23.5 个月)，皮瓣颜色、质地良好，均恢复正常工作。

　　3 讨论

　　肢体大面积感染性创面，往往给深部组织的修复造成障碍，因而治疗较为困难。在控制感染的基础上及时行皮瓣移植或转位修复皮肤缺损，是最行之有效的方法。由于皮瓣带有血液供应，能有效地控制感染，特别是厌氧菌感染;同时可改善局部的营养状况，有利于局部组织的修复和骨折的愈合，也为深部组织的二期修复创造了条件[1]。除了根据药敏试验全程使用恰当的抗感染药物外，术前的创口处理、术中的彻底清创、术后的冲洗引流均十分重要，任何一个环节处理不到位均可导致皮瓣坏死。

　　对于大面积皮肤缺损，选用何种皮瓣，应根据就近就简的原则，同时不能牺牲供区的重要血管和功能。皮瓣要有充足的血液供应且要有足够大的面积，如技术条件允许，可行吻合血管的游离皮瓣移植。游离皮瓣移植，除受技术条件限制外，不受部位的限制，可切取的面积大，对于大面积皮肤缺损尤为适用。股前外侧皮瓣，血管解剖恒定，血管蒂长，口径大，可切取皮瓣面积大，是修复大面积皮肤缺损的首选皮瓣[4]。背阔肌皮瓣面积较大，抗感染能力强，但其血管蒂短，含有肌肉显得臃肿是其缺点。

　　皮肤缺损面积大，皮瓣供皮面积不够，可采用预制的，。按所需面积，将皮瓣的近端于两侧切开并掀起，阻断周边供血途径，切断近端血管。通过代偿使蒂部血管对皮瓣的供血增加。2周后再将皮瓣转移修复创面。这样不仅扩大了皮瓣的供皮面积，而且解决了覆盖不足的问题。

【参考文献】
　　1 范启申，周祥吉，郭佳亮，等.小腿骨骼与皮肤缺损感染性创面治疗方法的探讨.中华显微外科杂志[j].2003，26：1921.

　　2 芮永军，张全荣，许亚军，等.股前外侧皮瓣修复前臂大面积软组织缺损[j].中华手外科杂志，2005，21：1112.

　　3 张桂生，邵新中，周君琳，等.背阔肌肌皮瓣移植修复上肢大面积复合组织缺损[j].中华手外科杂志，2003，19：9596.

　　4 侯春林主编.带血管蒂组织瓣移位[m].上海：上海科学技术出版社，1992：128130.

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