乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，随着超声诊断及钼靶摄影技术的发展，典型乳腺癌的超声诊断并不难，但很多乳腺癌并不表现为肿块或结节，而呈现为非肿块型病变，超声诊断较为困难。本文回顾性分析35例非肿块型乳腺癌的高频超声表现，旨在加深超声医师对该类病变的认识，以提高诊断符合率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年5月～2013年6月于我院超声科行超声检查并经手术或穿刺活检病理证实的非肿块型乳腺癌女性患者35例，病灶最大长径1.1～7.8 cm，平均（2.8±2.2）cm，癌肿均为单发病灶，年龄24～66岁，平均（47.3±12.5）岁。非肿块型病变是指病变在超声图像上无明显边界，且在两个不同方向上均不具备空间占位效应[1]。
1.2仪器与方法
采用日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～13 MHz，患者取仰卧位，上臂外展，充分暴露双侧乳腺，以乳头为中心作放射状纵切、横切、斜切扫查，测量病灶大小，观察病灶边界、内部回声及其血流情况，如有血流显示，测量收缩期最高峰值流速（Vmax）、阻力指数（RI），如仅表现为腺体结构紊乱，与对侧对照检查。同时常规扫查腋窝，记录有无肿大淋巴结。
2 结果
根据35例非肿块型乳腺癌声像图特点，将其分为5种类型：片状低回声型、导管型、微钙化型、腺体结构紊乱型、隐匿型。35例乳腺癌中，导管内癌11例，浸润性导管癌19例，小叶原位癌2例，浸润性小叶癌3例。
片状低回声型12例，声像图表现为腺内片状低回声，边界不清晰，回声均匀或不均匀，部分可见散在点状强回声（3例），多切面扫查不具备空间占位效应，5例病灶可见不规则血流信号，超声诊断与术后病理诊断符合率为66.7%（8/12）。见图1。
导管型7例，声像图特点主要表现为乳腺导管局限性扩张或增粗，内径0.27～4.8 mm，3例导管走行不规则、粗细不均匀，管壁毛糙，连续性差，管腔内为低回声或无回声，其中1例见点状强回声沿导管走行，4例表现为导管走行规则，管壁回声较光滑，管腔内为无回声，其中1例管腔内可见低回声结节。4例导管周围可见血流信号，超声诊断与术后病理诊断符合率57.1%（4/7）。见图2。
微钙化型6例，声像图显示病变区仅见簇状分布的点状强回声（均<1 mm），未见其他征象。其中2例病灶内部血流信号增多，超声诊断与术后病理诊断符合率83.3%（5/6）。见图3。
腺体紊乱型8例，声像图表现为病变区腺体结构紊乱，边界不清晰，回声可稍强、稍低或无明显变化，1例病变区内可见散在分布的点状强回声，4例病变区血流信号增多，超声诊断与术后病理诊断符合率62.5%（5/8）。见图4。
隐匿型2例，声像图除乳腺增生外，乳腺本身无其他异常表现，而腋窝淋巴结可见肿大淋巴结回声，超声诊断与术后病理诊断符合率50.0%（1/2）。见图5。
图1 片状低回声型乳腺癌
图2 导管型乳腺癌
图3 微钙化型乳腺癌
图4 腺体结构紊乱型乳腺癌
3 讨论
由于乳腺癌病理组织学分型具有多样性和复杂性，造成乳腺癌病灶声像图的复杂多样性，一部分乳腺癌病变弥漫，无明显边界，无占位效应，常表现为局部腺体结构紊乱、腺体内的片状低回声（伴或不伴钙化）、腺内微钙化及腺体内局限性导管扩张或增粗，病变范围大者甚至可累及多个象限，如果超声检查时未能正确认识此类征象，易与乳腺增生、乳腺炎、导管内乳头状瘤等良性病变相混淆，往往容易漏诊。近年来，对非肿块型乳腺癌的影像学研究主要集中在MRI和钼靶上，对其超声特征的报道较少，本项研究回顾性分析了35例非肿块型乳腺癌的高频超声表现，旨在提高超声对非肿块型乳腺癌的诊断符合率。
本组病例12例声像图表现为腺内片。
本组病例7例表现为局限性导管扩张或增粗，此型乳腺癌因缺乏团块与结节，超声检查容易漏诊，诊断准确率低[5]。导管增粗、走行僵硬、沿导管分布的微小钙化灶和导管周边丰富的血流信号是导管型乳腺癌的超声表现特征[6]。本组3例未见上述典型征象，表现为导管走行规则，管壁回声较光滑，管腔内为无回声，超声均误诊，此型乳腺癌应与导管内乳头状瘤、导管扩张症、乳腺增生等良性病变鉴别，笔者的体会是扩张或增粗导管周围出现血流信号时，应引起警惕，导管内有实性结节时，应注意实性回声区的管壁连续性，必要时进一步行穿刺活检以明确诊断。
本组病例6例声像图显示病变区仅见簇状分布的点状强回声，未见其他征象，在无明显肿块的情况下，钙化的大小、形态、分布是良恶性病变的重要鉴别点。钙化在乳腺癌的诊断中起着极其重要的作用，对于非肿块型乳腺癌常常以钙化为唯一征象[7]。彩超由于微小钙化的强回声与腺体内的高回声形成对比度较小，使微小钙化点不易被观察[8]，有资料证明[9]低回声背景内的微钙化超声容易发现，所以检查时，尽量将仪器增益调低，创造低回声背景。微钙化灶的超声显示还与医师的检查手法和诊断经验也存在一定的关系。因此我们要多切面、多方向连续扫查，重要区域做反复扫查，尤其结合钼靶X线影像表现，增强对无肿块微小钙化灶的识别，以避免不必要的漏诊和误诊。
本组病例8例表现为局部腺体结构紊乱，其病理基础为癌细胞突破导管壁向管外周围呈侵润性生长，引起周围组织的纤维增生，并使脂肪与正常腺体实质间的界面扭曲、变形。有学者指出乳腺癌本身是乳腺上皮增生性疾病，部分乳腺癌在乳腺非典型增生的基础上恶变而来，两者关系密切，因此早期乳腺癌与乳腺增生病不易区别[10]。LiuAL等[11]对超声发现的乳腺结构紊乱区进行穿刺活检，结果乳腺癌占78.57%，本组8例乳腺癌患者中，临床医师触诊扪及肿物者5例，腺体稍增厚者3例，声像图仅表现为局部腺体结构紊乱，回声强弱不均匀，因此，对于超声发现腺体结构紊乱的患者，尽管未发现明确肿物回声，都应高度重视，多切面、多方位扫查，并结合彩色多普勒超声，本组4病例发现紊乱区内血流信号增多，必要时近期复查，发现声像图有改变，及时提示临床。
隐匿型2例，声像图除乳腺增生外，乳腺本身无其他异常表现，而腋窝淋巴结可见肿大淋巴结回声。一般将乳腺未触及肿块而有腋窝淋巴结转移或其他部位远处转移的乳腺癌称为隐匿性乳腺癌，为少见的特殊类型乳腺癌。隐匿型乳腺癌的原发病灶较小，多数肿块直径<0.1 cm，超声不容易发现。因此，检查者在扫查乳腺的同时，应常规扫查副乳及双侧腋窝淋巴结，这样才可能尽最大程度避免漏诊。
王知力等[1]对57例非肿块型病变进行评估，超声诊断的准确性为68.4%，敏感性为94.9%，特异性为11.1%。本研究结果显示[7]：片状低回声型、导管型、微钙化型、腺体结构紊乱型、隐匿型的诊断符合率分别为66.7%、57.1%、83.3%、62.5%、50.0%。微钙化是恶性病变的声像图特点，因此微钙化型乳腺癌诊断符合率较高，而片状低回声型、导管型，腺体结构紊乱型、隐匿型病变声像图不典型，其诊断符合率较低。
综上所述，对于非肿块型乳腺癌的诊断，应有足够充分的认识，仔细观察，对比双侧乳腺结构，密切结合临床查体及其他影像学检查，不断积累经验， 才能不断提高超声诊断的准确性，更好地防止误诊、漏诊。
[参考文献]
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