医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线，对以往的护理不良事件进行分析，减少或消除对病人和医务人员的危害，促进病人安全和保证组织的声誉，寻找改善的契机，避免今后类似事件的发生以持续改善和提高护理质量，是护理管理者努力的方向。而以往传统的护理安全管理模式常将错误或意外归结于个人的不安全行为。当问题发生时，总是着眼于人员的教育训练，并要求护理人员正确地执行工作程序，或改进防范机制以预防错误或意外的再次发生，但往往忽略是否是因为非常重要的系统失误因素而未受到有效控制，从而导致错误难以避免而再度重复发生。
其实，护理工作环节中的错误部分是来自于不良的工作流程或工作条件，人员仅是在特殊条件下导致了护理不良事件的发生。而根本原因分析是一种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，主要内容是对系统运行过程中差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的、详细的分析和归纳，以找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，再根据所占的比重确定各类根源相互之间的因果关系，在此基础上确认引发事件的根本原因，最后列出改善计划、实施步骤和评价标准。应用根本原因分析可找出事件的主要问题和症结，认识和讨论导致护理不良事件发生的根本原因，引用和借鉴相关的经验，从而有的放矢地采取防范措施以降低同类型护理不良事件的发生率。
我院于2006年开始将根本原因分析法应用于护理不良事件的分析中，以改善和控制护理安全质量，效果良好，现报告如下。
1成立工作小组
由护理部牵头组建护理安全与风险管理小组，成员尽可能选择来自不同的科室的人员，以便于在分析问题过程中拓展思路。组织小组成员对根本原因分析法进行系统的学习，通过学习改变小组成员在对护理不良事件进行原因分析及制定改进措施时的观念。
2小组成员参与事件处理的全过程
当接到上报的护理不良事件后，根据根本原因分析法的步骤要求对事件进行分析处理，并提出切实可行的改进方案，具体实施步骤如下。
2.1多方了解情况，重现事件过程
(1)要求报告人书写不良事件经过的内容尽可能详细、具体，特别是事件发生过程中的细节，接到报告仔细阅读，记录下描述不详之处为访谈作准备，以避免访谈内容超出话题以外。例如在一份报告中当事人写到：“当接到医嘱的时候，不要通过口头的形式，如电话或他人转述，来更改或执行医嘱，口头传达的医嘱是很容易造成转述错误或理解错误……”通过此描述小组成员认为，当事人对执行口头医嘱的概念不清楚。
(2)访谈与事件重要环节相关的工作人员，必要时可询问病人、家属或陪护人员。在询问病人、家属或陪护人员时，工作人员要注意对表述内容不要作任何的评价，避免不经意的评价，对事件的处理带来影响。因为在询问过程中，经常是病人或家属会使用一种问句的方式，如“她们这样做是不是已经违反了常规？”等。
(3)访谈前，首先要向受访者介绍此次访谈的目的在于对此次护理不良事件进行根源分析，总结经验，并非追宄个人的过失，保证对访谈的内容保密，并站在受访者的立场，表达出对受访者心情的理解，以建立相互信任的关系。如果在每次访谈前没有很好地表明此次访谈的目的，往往会造成以下情况：①访谈未开始当事人已经哭泣不止，不能配合访谈正常地进行；②当事人有思想顾虑，在追问事件过程的细节时，往往用记不清、可能、大概等含糊的语言回答；③当事人产生抵制情绪，对任何的提问，均采取“是”或“不是”的简单方式回答，以上均不利于对事件发生的根本原因进行分析。
(4)访谈时，进行文字记录也是十分重要的环节，如有可能在征得受访者同意的前提下，可采取录音的方式记录访谈内容。在访谈结束后，立即对访谈内容进行整理。例如，在一次访谈中发现，两位当事人对同一工作流程的理解不同，从而造成了工作中的偏差。当小组成员对科室的工作流程阅读后发现，流程中的部分文字内容的确容易使人误解，在帮助科室对工作流程进行修改后提出，在今后制定工作流程时，管理者应将制定好的流程找不同的人阅读，以确保工作人员对文字内容的正确理解。
(5)物证的保存也是非常重要和必要的，小组成员应尽早收集相关的物证资料，防止不经意或刻意被破坏，包括事件中物品及相关文字资料。在物品收集的同时还要记录当时物品所在位置、操作区域等详细现场情况。因为往往不恰当的位置或区域也是造成错误发生的重要原因。例如，在对一次给药错误的事件进行分析时发现，药品的放置是符合原有药品放置要求的，但是由于这两种药品的包装瓶相同，标签相似，放置位置相邻，导致护士在取用时发生错误。通过分析，我们在原有的药品放置规定中，又加入了包装相同、标识相似的药品不得相邻放置的规定。
2.2选择小组成员
(1)如小组成员中缺乏本事件中所涉及的专业人员，则根据具体情况邀请相关专业的资深人员参与分析讨论，以利于从专业角度进行更加深入的分析。
(2)将事件的详细资料事先发放给相关人员，以利于对事件进行充分的了解与分析。
(3)小组成员数量不宜太多，一般2〜8人为宜。
2.3防止问题扩散，制定临时防范措施
(1)小组决定是否在重新修订防范措施前立即采取临时性防范措施。其判断标准：①此问题出现的频率较高，如不及时制止可再次发生。②此类问题再次出现将对病人安全造成严重的影响。
(2)对临时性防范措施进行分析，确保不会导致新的问题发生。
(3)将临时性防范措施以文字形式下发。
(4)确保临时性防范措施下发至所有相关部门。
2.4实施根本原因分析
(1)脑力激荡法：是指在短时间内，借着互动和刺激，促使团体成员产生自由联想以发散出一些创新的点子。脑力激荡法可以阻断个人的过度表现或过于沉默，以及打破习惯性的思考模式，而激发人们对某一问题的创新或异于平常的处理方法。
我们在小组讨论中，首先指派一个小组成员对各种想法进行记录，每个小组成员均可发表自己的想法，其他小组成员也可以在别人想法的基础上提出自己的想法；组织者一定要鼓励小组成员发散性的思考，决不批评任何一种想法，使讨论充满乐趣，让大家意识到一个愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
(2)因果图法：是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法。可根据以下3个问题辨别是根本原因或是促成因子：①当原因不存在时，此问题还会发生吗？②若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子而再次发生吗？③原因的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗？答“不会”者为根本原因，答“会”者则为促成因子。
这种小组讨论，可根据具体情况采取不同的分析方法，但每次讨论的问题不宜过多，但对每个问题要尽可能地深入讨论。
2.5制定、实施工作流程
可用PDCA管理循环模式，对新的工作流程进行效果评价。PDCA与护理程序一样，都是科学地解决问题的工作方法、工作程序，是大环套小环、一环扣一环的有机整体，在不断循环中每一个循环终了，都可促进质量水平逐渐提高。
3体会
3.1根本原因分析法对护理安全防范的积极作用
护理不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素等密切相关，根本原因分析法可对护理不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问题归结于个人行为，使护理人员能够更加深入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序以减少失误的发生。所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工作流程，不断提高护理安全质量。
3.2护理管理者要不断更新观念
长期以来，我们在设计制定工作系统及流程时多半是假设不会有人为出错。在日常的教育和培训中，也教育护理人员要严格执行工作流程，也就是假设护理人员在执行过程中不会出错。所以我们在制定新的工作流程时，应重视提升护理安全防范意识，事前预测出将会发生的过失，及发生失误时如何进行补救，将护理不良事件所造成的影响降至最低。同时还要注意将执行工作流程过程中很有可能会导致失误的因素，在新的工作流程中排除。
3.3作为管理者应提高倾听的技巧
在与被访者进行访谈时，要使用目光接触；展现赞许性的点头和恰当的面部表情；避免分心的举动或手势；要适时地提出意见，以显示自己不仅在认真地倾听而且在思考；复述对方所说的内容；要有耐心，不随意插话；不要妄加批评和争论，是确保获得准确详细事件信息的有效途径。
通过运用根本原因分析法对护理不良事件进行分析，有效地减少了护理不良事件的再次发生；转变了护理管理者对护理不良事件分析处理的观念；增强了护理管理者的人际沟通技巧；增进了护理管理人员与护士之间的相互理解与信任；提高了临床护理安全质量。
作者：郑小伟，王泠（北京大学人民医院护理部，100044；郑小伟，本科，主管护师）
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