【关键词】 双套管 重症胰腺炎 负压引流
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腹腔双套管已被广泛应用于重症胰腺炎术后手术区域的冲洗引流。双套管持续负压吸引可充分引流手术区域渗液，有助于对术后出血、胰瘘等并发症的早期发现及处理，并可减少腹腔积血积液、减少或清除残留坏死组织及多种毒素引起的膈下积液、腹腔感染等并发症，有利于患者康复［1］。我科2004年1月～2008年11月共有35例重症胰腺炎(sap)术后放置腹腔双套管患者，通过持续冲洗低负压引流，效果满意。现将观察护理报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组男28例，女7例，年龄26～68岁，平均37.5岁。其中胆道疾患引发15例，因酗酒、暴饮暴食引发20例。根据国内临床诊断及分级标准［2］均符合重型胰腺炎。 35例均手术治疗，行胆囊切除、胆总管探查、空肠造瘘及大网膜切除术，术中不对胰腺或胰腺周围组织作任何处理，尽可能保持胰膜的完整性。术后放置腹腔双套管持续冲洗低负压引流。结果34例治愈，1例死于多器官功能衰竭。
2.双套管的结构及引流原理
腹腔双套管由一根外套管和一根内套管组成，内外套管前端的管壁有4～5个侧孔。外套管接冲洗液，内套管末端接负压吸引器持续吸引。其引流原理是在具有吸引的内管之外，套有一个多孔的外管，内外管之间有一定的间隙，外套管起支撑作用。外套管前端封闭，避免肠壁或组织被负压吸引而损伤及堵塞吸引管，周围的多侧孔有利于扩大吸引范围，使双套管周围产生全方位的负压，促进窦道的形成。当腹腔内有液体时，液体将从外套管的多孔中进入内套管间隙，再由内套管接负压吸引，将坏死组织和引流液有效清除。内外套管均采用硅胶管，硅胶管较橡胶管硬，不易被负压吸引塌陷，异物反应小。
护理措施
1.双套管低负压吸引的护理
(1)双套管的放置及冲洗：双套管一般术中放置或沿窦道创口放置，距胰头或胰尾1 cm处。先用缝线或胶布固定于腹壁，再用别针固定于床桌上，并保持一定的活动度，以防患者翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道。内套管末端连接延长管后接负压引流装置,外套管另两注水孔与冲洗液的输液器（去头皮针）连接。套管严格无菌操作，每天更换延长管、输液器并用碘酒、酒精消毒连接处。引流瓶每次倾倒后用1000 ml水中含有效氯1000 mg配置的“84”消毒液消毒。冲洗液用0.9%生理盐水1000～1500 ml，0.5%甲硝唑200 ml持续低流量冲洗，流量一般为10～20 ml/min、压力为5～10 kpa。冲洗速度不可过快过慢，过快则滴入的液体不及时被吸出，积聚在腹腔内增加感染机会，过慢会造成干吸而导致出血和引流不畅。负压以能顺利吸出引流物为宜，负压过大容易吸附导管周围导致出血，负压过小会使引流不畅导致引流无效。根据引流量、引流物的黏稠度调整流量、负压，以顺利吸出引流物为宜。冬季冲洗液适当加温，减少刺激。本组注意严格调控滴速及负压，保证了有效冲洗引流。
(2)保持引流通畅：每班至少检查两次冲洗引流管道，防止打折、堵塞，观察冲洗液的速度、负压是否符合要求，双套管腹壁引出处敷料有无液体逸出，发现异常情况及时报告医生处理。本组患者中出现内套管堵塞1例，经及时予调整负压、挤压、旋转冲洗内套管后仍无效，予更换内套管后引流通畅。
(3)观察冲洗引流液的特点：冲洗液与静脉输液需严格区分，并做好标记、严格交接班。为了便于观察引流液的颜色和性状，引流瓶使用无色透明的玻璃瓶，容量为1000 ml。每班倾倒1次并记录冲洗引流液的量、颜色、性状。每日晨由夜班护士记录24 h冲洗液的总量、吸出液的量、颜色、性状，根据引流液的量、颜色、性状及腹液血红蛋白和淀粉酶测定，判断是否存在出血、胰瘘等并发症。如腹液呈紫红色、腹液血红蛋白含量较高，应怀疑内出血；如引流液呈无色带少量泡沫应考虑胰瘘的可能，应结合患者的全身状况做出正确判断，发现异常及时报告医生并处理。如吸出液颜色变清、冲入量与吸出量基本平衡、生命体征平稳、血常规恢复正常，可停止冲洗负压吸引，改接普通引流袋，待肠功能好转，恢复肠内营养及口服饮食，无腹胀痛，b超复查腹腔内无积液，可考虑拔除双套管。
2.加强基础护理
患者受管道牵制，长期卧床，易出现褥疮、肺炎等并发症。血压平稳的患者取低斜坡位，上身与水平面成30°～40°，膝下或足底以软枕垫挡，防止下滑，有利于引流并可减轻腹部伤口张力，减少疼痛［2］。床上能活动者，鼓励在床上翻身，不能活动者，每2～4小时协助翻身、拍背一次，按摩受压部位皮肤。保持床铺清洁，做好双套管周围皮肤护理，管周皮肤涂适量氯化锌软膏予以保护，也可用免贴妥液体敷料喷涂，并用无菌纱布及宽胶布封闭固定，保持敷料干燥，潮湿及时更换以防引流液对皮肤造成腐蚀。手术后给予持续胃肠减压,营养支持、生长抑素持续微量泵给药以抑制胰液分泌。同时全身应用抗生素抗感染等综合治疗，严格用药时间，保证药品的血液浓度［4］。
3.心理护理
本组患者大多数有焦虑、恐惧心理。因此，我们经常与患者及家属交谈，安慰鼓励患者，适当解释病情及疾病恢复过程。帮助患者树立战胜疾病信心，使其积极主动配合治疗和护理，最终治愈疾病。
护理体会
重症胰腺炎(sap)是胰酶被激活引起的自身消化、胰腺细胞坏死、胰液外渗，使周围组织器官被消化而坏死，导致毒素和胰酶吸收，引起器官损害的一种过程。sap致死原因一般都不是疾病本身，而是来自严重的并发症［5］。因此对sap患者一旦抽出血性腹水或啤酒样混浊腹水应立即行剖腹手术，采用双套管负压引流很有必要，它不干扰胰腺，保持胰腺被膜的完整性。双套管负压引流有以下特点：①冲洗和负压引流同时进行，只对胰腺进行局部冲洗，冲洗液不进入腹腔其他部位，盆腔内的引流管只引流手术中残留在腹腔内的液体。②双套管冲洗负压引流大大减少了腹腔与外界的接触，使胰腺在手术后不再进一步发生坏死，且双套管一般不易阻塞。本组除1例死于多器官功能衰竭外，其余均治愈。由此可见，注重对重症胰腺炎术后双套管持续冲洗负压引流护理是重要的环节，早期冲洗可排除有毒性的血性渗出液，后期则可排出胰腺及其周围继发的坏死脱落组织，防止胰床脓肿和胰腺假性囊肿的产生；术后用生理盐水加灭滴灵进行腹腔持续冲洗引流，直接作用胰腺周围，降低胰腺坏死组织并发感染的可能性。但在持续冲洗负压引流过程中还需要注意以下问题：①双套管妥善固定，防止脱落；②保持引流通畅；③随机调节冲洗液滴速、引流液的负压；④严密观察双套管引流液的颜色、性状。如负压吸出液与冲洗液基本平衡，吸出液颜色变清，生命体征平稳，说明病情好转，可减少冲洗液量和调节负压，最后停止冲洗负压吸引至拔管。
【参考文献】
［1］程静，章娟.腹腔双套管在肝外叶切除手术后应用和护理［j］.护士进修杂志，2002，17（1）：58.
［2］中华医学会胰腺外科学会.重症胰腺炎临床诊断标准及分级标准［j］.中华外科杂志，1991，29（8）：496-497.
［3］倪碧清.肝癌术后留置自制双套管负压冲洗的护理［j］.现代护理杂志，2007，13（9）：864.
［4］张敏，李建群.早期重症胰腺炎手术后双腔管冲洗负压引流的观察与护理［j］.实用护理杂志，2002，18（3）：19.
［5］李称才，李荣，陈博艺.急性重症胰腺炎的早期诊断及外科综合治疗［j］.右江医学，2004，32（2）：98-99.
作者：蔡冬姣，于胜招，罗金林作者单位：广西壮族自治区南溪山医院肝胆外科，广西桂林 541002
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