【关键词】 无痛分娩;硬膜外麻醉;产后;尿潴留
【摘要】 目的 评价开展无痛分娩是否增加产后尿潴留。方法 自愿接受无痛分娩及无硬膜外腔阻滞禁忌证的足月初产妇，当宫口开至3cm时采用腰麻-硬膜外联合镇痛(csea)和病人自控镇痛(pcea)的无痛分娩。镇痛组(n=312)：蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3mg，30min后pcea注入0.1%罗哌卡因与2μg/ml芬太尼混合液，按pcea 6ml/15min，或持续背景速度9ml/h，pcea 3ml/15min，宫口开全时停泵，分娩后6h监测尿潴留情况。非镇痛组(n=314)：分娩后6h监测尿潴留情况。结果 csea组中发生产后尿潴留8例，非镇痛组中发生产后尿潴留9例。镇痛组和非镇痛组对产后尿潴留的影响差异无显著性(p>0.05)。 结论 腰麻-硬膜外联合分娩镇痛可减轻产妇的疼痛，但并不增加产后尿潴留的发生率。
【关键词】 无痛分娩;硬膜外麻醉;产后;尿潴留
分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的痛苦，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。无痛分娩是减轻产痛的有效方法之一，有报道无痛分娩有可能增加产后尿潴留的发生。我院经过10余年对分娩镇痛的研究及临床验证，于2005年8月下旬正式规模化开展分娩镇痛的医疗服务，从根本上减轻了产妇分娩的信心，得到了产妇及家属的好评。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随即抽取2008年2-11月在我院分娩的产妇共626例，其中镇痛组312例，非镇痛组314例。
1.2 方法
1.2.1 无痛组(csea)
产妇自愿接受分娩镇痛;选择无产科及硬膜外麻醉禁忌证;按照美国麻醉医师协会的标准：ⅰ～ⅱ级的初产妇(ⅰ级是机体没有系统性疾病;ⅱ级是有轻度系统性疾病)。镇痛前家属及患者需在分娩镇痛协议书上签字。产妇子宫扩张至3cm时，助产士督促产妇排尿，行胎心监护20min，监测无痛分娩前胎儿的胎心状况。若胎心监护正常，用轮椅将产妇推至产房，开放静脉，监测血压、脉搏及呼吸的情况，协助麻醉师摆好体位，与麻醉师一起核对所用药物。麻醉师行腰椎2～3腰麻-硬膜外联合镇痛(csea)操作，蛛网膜下腔注入0.2%罗哌卡因3mg，注药30min后，pcea注入0.1%罗哌卡因与2μg/ml芬太尼混合液，将镇痛泵接于硬膜外导管，按pcea 6ml/15min由产妇自行给药;或持续输注9ml/h，pcea 3ml/15min。麻醉穿刺成功后，助产士协助产妇半卧位，行胎心监护20min，监测椎管内注药后胎儿的胎心状况。胎心监护后，协助麻醉师做视觉模拟疼痛评分及运动神经阻滞程度的测定。麻醉师记录镇痛起效时间(指蛛网膜下腔注药至出现无痛宫缩的时间)，助产士用轮椅带产妇回待产室，鼓励产妇下地行走，进食水，卧床休息或与家人聊天。于宫口开全时产妇由助产士轮椅推入产房，取膀胱截石位鼓励产妇用力，常规消毒铺巾，阴部神经组织麻醉，准备接生。产妇分娩后，缝合会阴伤口前，麻醉师可根据产妇的疼痛程度硬膜外注入0.25%布比卡因5～10ml，缓解伤口缝合时的疼痛，进入第4产程，麻醉师拔除硬膜外管，护士鼓励产妇多饮水，督促产妇于产后6h内排尿，若未能顺利排尿，采用温开水冲洗外阴和尿道口，并让产妇听流水声，诱导排尿;下腹正中放置热水袋，刺激膀胱收缩促使排尿;以及针刺三阴交、关元、气海、阴陵泉穴位等方法。若上述处理仍无效，肌肉注射新斯的明1mg促使膀胱平滑肌收缩，30min后，仍未能自解小便者，在严格无菌操作下留置导尿，诊断产后尿潴留。
1.2.2 非无痛组
产妇临产后，进入待产室，助产士行胎心监护，观察产程鼓励产妇下地行走，进食水，排尿，产妇可卧床休息或与家人聊天。于宫口开全时产妇由助产士轮椅推入产房，取膀胱截石位，鼓励产妇用力，常规消毒铺巾，阴部神经组织麻醉，行会阴侧切术，准备接生。产妇分娩后，常规缝合会阴伤口，进入第4产程后，鼓励产妇多饮水，督促产妇于产后6h内排尿，若未能顺利排尿，采用温开水冲洗外阴和尿道口，并让产妇听流水声，诱导排尿;下腹正中放置热水袋，刺激膀胱收缩促使排尿;以及针刺三阴交、关元、气海、阴陵泉穴位等方法。若上述处理仍无效，肌肉注射新斯的明1mg促使膀胱平滑肌收缩，30min后，仍未能自解小便者，在严格无菌操作下留置导尿，诊断产后尿潴留。
1.2.3 诊断尿潴留的标准
产后因暂时性排尿功能障碍引起膀胱充盈，产后6h仍不能自解小便[3]。
1.3 统计学方法
采用配对t检验及χ2检验进行统计分析处理，p<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 产妇的一般情况
将两组产妇的一般情况，如年龄、身高、体重进行统计学比较。两组产妇在年龄、身高、体重等方面差异无显著性(p>0.05)。见表1。表1 两组产妇的一般资料比较
2.2 产后尿潴留的发生率
镇痛组(csea)产后尿潴留发生8例，占2.5%;非镇痛组产后尿潴留发生9例，占2.8%;两组产妇尿潴留发生率差异无显著性(p>0.05)。见表2。表2 两组产后尿潴留的发生率
2.3 分娩方式
无痛组尿潴留8例中自然分娩3例，产钳5例;非无痛组尿潴留9例中自然分娩6例，产钳2例，剖宫产1例。见表3。表3 两组中不同的分娩方式发生的尿潴留
3 讨论
3.1 产痛的不良反应
分娩使产妇处于一种应激的状态，对分娩的恐惧心理可使人体提高对疼痛的敏感，降低大脑皮质及皮质下的痛阈，由子宫区传入的微弱的疼痛刺激信号被感知为剧烈疼痛，而强烈的刺激变得不能忍受，加之人体对分娩疼痛的感受程度有明显的不同，实施良好的硬膜外镇痛可降低产妇的应激反应。减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高，减少产妇氧的消耗量，可防止母婴发生代谢性酸中毒，还可改善子宫收缩的失调现象，增加顺产的几率[4，5]。
3.2 无痛分娩技术的可行性
csea+pcea是目前椎管内注药无痛分娩法的最新给药方式。csea优点在于起效迅速，镇痛完善，药物种类和剂量选择对后运动神经阻滞作用轻微，对胎儿无不良影响。其用药量仅为硬膜外负荷药量的1/10～1/5，而安全性高，副作用少。其持续作用时间可达30～50min，然后通过硬膜外导管接病人自控泵，由产妇根据宫缩疼痛的程度而自行给药以良好的镇痛效果持续至第1产程末。因不同的产妇在分娩疼痛上具有较大的差异，pcea更能充分满足每一个产妇的镇痛要求。通过csea+pcea的联合应用，并给予较低浓度和剂量的局麻药物，只阻断疼痛感觉神经传入，而对运动阻滞神经无影响或影响很少，可达到真正意义上的“可行走的硬膜外镇痛”。产妇分娩镇痛后可下地行走，进食水，配合分娩，使产妇在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，并且还灵活的提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，有利于母婴抢救[2]。
3.3 推广应用的可行性
我院经过了10余年的不懈探索和实验，经过了小范围的试验、扩大范围试验、规模化的研究和发展阶段，截止到2008年底已为2800例产妇实施了分娩镇痛，不但减轻了产妇的痛苦，而且实施分娩镇痛技术的麻醉医师和助产士也表示分娩镇痛技术简便易行，管理方便，减轻了医护人员工作负担。
3.4 分娩镇痛技术的前景
美国、英国分娩镇痛率达85%以上;澳大利亚、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的硬膜外无痛分娩率达10%～35%;法国、匈牙利和西班牙35%～75%。发达国家的剖宫产率为10%～20%，目前我国分娩镇痛率不足1%，但剖宫产率高达50%，与发达国家整体差距甚远。分娩镇痛具有很大的发展潜力。自古以来分娩疼痛困扰着每一位女性，很多准妈妈因惧怕疼痛纷纷想尽办法做剖宫产，导致剖宫产率升高。成熟的分娩镇痛技术减轻了产妇的痛苦，提高了产妇的生活质量，得到了广泛的认同。现在我院分娩镇痛率高达45%，提高了自然分娩率，取得了良好的社会效益及经济效益[2]。
3.5 相关因素的讨论
将两组产妇的年龄、身高、体重进行比较，结果显示差异无显著性，镇痛组与对照组的研究表明不增加产后尿潴留的发生率，因此有意义，表3中我们仍然可以看到，分娩方式的不同仍然不会造成产后尿潴留的发生，因此有统计学意义。
3.6 防止发生产后尿潴留的措施
产后2～4h内鼓励产妇多喝水，促使尽早排尿;每2～3h排尿1次，以免膀胱膨胀妨碍子宫收缩。对产后6h不能自解小便者，应积极采取措施协助排尿，避免尿潴留。常用的诱导排尿的方法[4]：解除因排尿对会阴疼痛的顾虑，对不习惯在床上排尿的产妇，应帮助下床排尿;用温开水冲洗外阴和尿道口，并让产妇听流水声，诱导排尿，下腹正中放置热水袋，刺激膀胱收缩促使排尿;针刺三阴交、关元、气海、阴陵泉等穴位;常用药物有新斯的明、酚妥拉明。对使用诱导排尿无效者可肌肉注射新斯的明1mg促使膀胱平滑肌收缩。
3.7 产后尿潴留的护理
如采取以上措施30min后仍无效时，可在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管1～2天。本文镇痛组和非镇痛组中发生产后尿潴留17例，在使用诱导排尿和新斯的明肌肉注射30min后仍不能自行排尿，在严格无菌操作下导尿，积尿量均大于600ml，常规留置导尿管。
本研究结果表明分娩镇痛技术可以有效地减轻产时疼痛给产妇带来不良影响。随着生活质量的日益提高，大多数产妇愿意接受分娩镇痛服务。传统的“治病型”医疗观念，必然向着“治病型”与“服务型”相结合的方向转变，同时分娩镇痛技术并未增加产后尿潴留的发生率，因此分娩镇痛技术是安全可行的。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004：887-946.
2 曲元，吴新民，赵国立，等.规模化分娩镇痛技术的可行性.中华麻醉学杂志，2003，23(4)：267-271.
3 侍庆，华祖德.新编妇产科诊断手册.上海：上海科学技术文献出版社，2004：228-229.
4 曲元，吴新民，徐成娣，等.腰麻-硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2000，20(4)：216-219.
5 罗仲娇，张颖，谭颜玲.使用病人自控硬膜外麻醉分娩镇痛对产后母婴影响的观察.现代护理，2004，10(3)：215.
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