第一篇:闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的临床效果
膀胱肿瘤为临床治疗中较为常见的泌尿系统肿瘤，通常应用开放性手术进行治疗，但该种治疗方法效果不太理想。随着新技术的开展，临床上应用经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）对膀胱肿瘤患者进行治疗，该种治疗方式且具有损伤小，恢复快，可反复进行等优点。但是，有学者统计在行该手术时易引发闭孔神经反射，发生率高达20%[1]。闭孔神经反射导致大腿突然内收，外旋，电流失去控制而造成膀胱穿孔等并发症。并发症发生后会对手术的进程产生影响，病情严重时会造成膀胱穿孔，甚至会导致盆腔血管遭受损伤。该研究行TURBt是采用会阴部经闭孔神经阻滞，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究整群选取包头医学院第一附属医院泌尿外科2013年3月—2014年5月膀胱侧壁浅表肿瘤患者69例，其中单发肿瘤41例，多发肿瘤28例。按照术中患者是否接受闭孔神经阻滞将患者分为对照组和实验组：实验组，35例术中辅以经闭孔神经阻滞，男25例，女10例，年龄35～75岁，平均（53.8±3.4）岁，单发肿瘤21例，多发肿瘤14例；对照组，术中未行闭孔神经阻滞34例，男20例，女14例，年龄36～78岁，平均（54.3±3.5）岁。两组患者在性别、年龄、健康状况等基本资料的比较上均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
硬膜外麻醉，取截石位行TURBt。实验组予以闭孔神经阻滞麻醉。闭孔神经阻滞的操作步骤：穿刺点选定为耻骨结节下方一横指、向外侧一横指处，与皮肤垂直进针，针尖触及骨质后稍退针，然后针尖调整方向成向外、向上、向后并与皮肤成80°角往内刺入，针尖过耻骨水平支下缘，经闭孔缓慢进针约4 cm，偏胖者可稍深，但不可以超过7 cm，回抽无血液及尿液后，根据不同情况注入1%利多卡因5～10 mL，约10 min后，术者观察闭孔神经反射消失，行手术治疗。术后常规进行膀胱灌注化疗药物并定期随访。对照组未采用闭孔神经阻滞麻醉，其余操作均相同。
1.3 统计方法
数据使用SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 两组患者闭孔神经反射情况对比
两组患者在年龄、性别、手术时间等资料的比较上均未存在显著性差异。69例患者均完成TURBt，对照组有5例患者出现闭孔神经反射，所占比例为14.71%，其中3例为严重闭孔反射，实验组无1例患者出现闭孔神经反射，两组间数据比较差异有统计学意义（χ2=29.000，P=0.035）。实验组无1例患者发现膀胱穿孔，术后1年膀胱肿瘤无复发，对照组有4例患者发生膀胱穿孔，比较差异有统计学意义（χ2=30.000，P=0.037）。
3 讨论
膀胱肿瘤为比较常见的泌尿系统肿瘤，使用开放性手术进行治疗，但该种治疗方法效果不太理想，增加患者的痛苦也增加了手术的难度。随着科学的进步，使用经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）对膀胱肿瘤患者进行治疗，其具有损伤小，恢复快，可反复进行等特点。膀胱侧壁肿瘤电切术中进行手术的闭孔神经由第2-4腰神经前支的运动神经元，自腰丛出发，在腰大肌后面下降，在骨盆入口附近经腰大肌内侧缘穿出，靠近骶髂关节前方跨过骨盆缘，沿小骨盆内侧壁前行，穿过闭孔管到闭孔膜的前面，出小骨盆后分为前支和后支。闭孔神经经过盆腔时，与膀胱侧壁相近，支配骨盆，膀胱，大腿内侧部分区域，闭孔神经发出肌支支配内收肌群。当膀胱侧壁肿瘤电切术时因不能及时终止电流，电流刺激闭孔神经，从而引起神经反射导致股内收肌群收缩[2]。
临床上所应用的治疗方式已经从开放性手术治疗转变为腔镜手术治疗[3-5]。TURBt为腔镜手术治疗的主要方式。对膀胱侧壁浅表肿瘤进行治疗过程中，经尿道对膀胱肿瘤进行切除，从解剖学看较易导致闭孔神经反射发生。对患者进行电切电流治疗会对闭孔神经反射产生刺激作用，导致患者出现下肢内收、内旋或肌肉震颤等症状，是导致膀胱穿孔等并发症发生的主要原因[6-7]。并发症发生后会对手术进程产生影响，增加患者的不适感，病情严重时会造成膀胱穿孔，甚至会导致盆腔血管遭受损伤，引发大出血，或者使盆腔脏器遭受严重副损伤。因此，闭孔神经反射的预防具有重要意义[8]。在本次研究中，对照组有5例（14.71%），其中3例为严重闭孔反射，而实验组无1例患者出现闭孔神经反射，组间数据比较差异有统计学意义（χ2=29.000，P=0.035）。说明对照组有4例患者发生膀胱穿孔，实验组无1例患者发现膀胱穿孔，术后1年膀胱肿瘤无复发，比较差异有统计学意义（χ2=30.000，P=0.037）。说明TURBt治疗效果显著，有利于患者的恢复。
为防止TURBt过程中闭孔神经反射的发生，应高度重视一下几点内容①切除术中，应严密观察患者情况，可小功率，反复多次；②切除基底部肿瘤时，可换用气化切割电极；③对于直径小于1 cm的肿瘤可以采用电凝切除；④对于发生闭孔神经反射时，可以减小切割功率到40 w； ⑤术中膀胱灌注冲洗时，灌注量以膀胱粘膜皱襞消失为宜，避免过度充盈，诱发闭孔神经反射；⑥腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生[10]。麻醉方式的选择可选用全身麻醉，但全麻对伴发心脏病，脑功能障碍等疾病的老年患者风险高，术后苏醒时间较长，且增加手术费用[11]。也可以在硬膜外麻醉的基础上予静脉配合短效肌松药等，此时要求麻醉师良好配合，必须用呼吸气囊人工辅助呼吸，确保手术安全进行[12]。⑦术前闭孔神经阻滞是目前常规的方法，常用的阻滞方法包括经耻骨上穿刺，膀胱内直接注射及会阴部经闭孔穿刺，腹股沟入路阻滞等途径。
综上所述，对于膀胱浅表肿瘤施行TURBt过程中，在常规TURBt操作中，尽量采用多方法注意预防闭孔神经反射的情况下，闭孔神经阻滞是一种更为经济、安全、有效、易学、并发症少的防治闭孔神经反射的阻滞方法，临床工作中值得推广。
中外医疗 2015年30期 作者：于洪波 于昌连
第二篇：膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注化疗护理注意事项
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，在男性肿瘤发病中局第6位，在女性肿瘤发病中局第16位[2]。在中国，膀胱癌发病率处于发达国家和发展中国家之间，呈逐渐上升趋势[1]。70～80%为浅表性膀胱癌，50～70%的浅表性癌术后出现复发，其中约30%的复发病例伴有恶性程度高或浸润能力增强。目前，经尿道膀胱肿瘤术后辅助规律膀胱灌注化疗是治疗浅表性膀胱癌的有效治疗方法。在一定程度上，尽管这降低了肿瘤的复发率和增加五年生存率，但多次膀胧灌注化疗和膀胧镜复查严重影响患者的心理状况。如何在延长患者生存时间的同时而不对患者生存质量产生负面影响。这时，护理方法显得尤为重要。因此，本文就膀胱肿瘤患者术后膀胱灌注化疗护理注意事项进行小结。
1膀胱灌注化疗
手术治疗膀胱肿瘤并在术后给予膀胱灌注，可以有效预防或减少复发。膀胱灌注化疗是一种腔内化疗。膀胱灌注的一般常规方案是：术后先1次/w，共8次；复查膀胱镜无异常，改为每1次/2w，共6次；再复查膀胱镜无异常，改为每月1次，持续满2年。操作基本步骤：①经尿道插入双腔尿管或红色单腔小儿尿管；②将已配好化疗药物注入膀胱内；③灌注完毕可拔出尿管。
1.1术前心理护理注意事项 反复灌注、膀胱镜检可能导致膀胱癌患者尿道狭窄、排尿困难等不良反应。患者因此而产生恐惧、焦虑等负性情绪，从而影响依从性和预后。因此，对其术前心理护理是很有必要的。注意事项有：①患者负面情绪；②患者及其家属担忧；③治疗依从性；④治疗措施。建议：①主动与患者沟通交流，倾听患者感受，关心患者健康状况，采取积极友好的方式降低患者负面情绪；②详细而耐心地向患者和其家属讲解患者病情及膀胱癌疾病的相关知识、治疗手段等；③积极鼓励家属关心和安慰患者，并给患者提供强大精神支柱和希望，增加其治疗依从性；④在治疗过程中，争取动作轻柔，在强烈刺激前给予患者心理准备。最终使其以良好的心态、愉快的心情积极配合治疗。
2膀胱灌注护理
膀胱灌注是长期、反复进行的过程，而护理在其中发挥着重要作用。这需要护理人员耐心地向患者解释其重要性。膀胱肿瘤患者术后给予膀胱灌注，同时给予合理的护理措施，可以显著提高患者依从度，增加治疗效果，减少术后并发症的发生及降低复发率。而膀胱灌注护理的注意事项直接影响着护理质量。因此，膀胱灌注护理的注意事项概括如下。
2.1膀胱灌注前护理注意事项 膀胱灌注前护理主要包括心理护理及灌注准备。注意事项有：①灌注准备；②放弃心理；③膀胱镜检查史或尿道感染；④月经。建议：①排空小便、灌注前4h勿饮水、检查尿常规、选择合适的插尿管、配制灌注化疗药物、会阴常规消毒处理、膀胱黏膜恢复情况评估、憋尿训练；②护理人员要详细向患者讲解膀胱灌注的目的及意义、并告知发生不良反应后相关处理措施以减轻患者的心理负担，面对患者放弃治疗心理，应主动与患者谈心，了解其心理特点，使患者保持良好心态、积极配合灌注；③对有膀胱镜检查史或泌尿系统感染患者要延迟7d灌注；④对月经期女性患者禁灌注，灌注前给予患者富含高蛋白、高热量、高维生素饮食，以提高机体抵抗力。
2.2膀胱灌注时护理注意事项 膀胱灌注时护理人员注意事项有：①感染；②尿道黏膜损伤；③冲管；④药液外渗；⑤尿道狭窄。建议：①严格遵守无菌操作；②插管时动作要轻柔，询问患者有无不适并对其不适做出及时适当处理，以最大限度地避免患者尿道黏膜损伤；③灌注完毕后再注入约5 ml生理盐水，将尿管内药物全部冲入膀胱；④药液外渗应当及时运用温水进行清洗；⑤男性尿道存在三个狭窄、两个弯曲等生理特点，若尿道狭窄应给予其尿道扩张术。
2.3膀胱灌注后护理注意事项 膀胱灌注后护理人员注意事项有：①药液与膀胱黏膜结合；②排尿情况；③不良反应。建议：①叮嘱患者使化疗药物在膀胱内保留2h，期间患者按顺序取平卧位、左侧卧位、右侧卧位及俯卧位各15min，避免药液与膀胱黏膜结合；②排尿情况包括尿量、尿液颜色、排尿次数等；灌注后2h内嘱勿饮水，避免尿频，尿失禁等；在保留至预定时间后，要求患者要饮2500～3000ml水加速尿液生成，以减少药物对膀胱黏膜的刺激；③密切关注患者发生不良反应如膀胱结核、尿路刺激征、血尿等。如：出现血尿时，应要求患者增加饮水量；出现皮疹反应严重者，可建议改用其他化疗药物进行灌注。
3患者出院护理指导
患膀胱癌的危险因素包括：吸烟、重度饮酒、在致癌物环境中工作、膀胱癌家族史、食用人工甜素、咖啡等[3，4]。因此，首先，指导患者出院后养成良好的健康行为和轻松的生活方式，注意个人卫生，增强机体抵抗力，预防感染；其次，加强患者的宣传教育，并叮嘱患者每3个月做膀胱镜或膀胱B超检查1次，每2w复查1 次血常规，以确保化疗的稳步进行；接着，若不幸发生不良事件及时与主治医生取得联系；最后，提高患者战胜膀胱癌的信心与勇气。膀胱灌注结束后定期电话与门诊随访，以便及时了解患者病情变化并表达出医护人员的关怀， 从而尽可能提高患者膀胱灌注依从性。
4小结
膀胱内灌注化疗是预防膀胱癌复发的有效治疗手段。根据膀胱灌注护理注意事项制定并执行了灌注前期、中期、后期的操作规程，可大大提高护理质量，以便于提供优质护理，这既保证了药物在灌注中发挥的效果，又大大降低了术后复发率[5]。总之，膀胱灌注护理注意事项就是在思想上让患者正确认识膀胱癌，自觉意识术后维持膀胱灌注对其预后影响的重要性，而在实际灌注前 中 后治疗过程中，要求护理人员对患者给予适当的正确指导和舒适护理，使患者能够身心愉悦地接受治疗，提高患者的遵医行为，使治疗得以延续。这将有利于达到预期的护理目的；有利于在灌注治疗期间提高护理水平；有利于提高患者依从性和坚持完成治疗疗程，从而治疗疗效和降低肿瘤复发率。因此，本文膀胱灌注护理注意事项的小结将对临床具有一定的指导意义。
医学信息 2015年48期 作者：李晶晶
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