【摘要】 文章综述了近年来澳大利亚在乳腺癌前哨淋巴结活检替代常规腋窝淋巴结清扫的临床应用研究方面取得的进展。
【关键词】 乳腺肿瘤
前哨淋巴结（sentinel lymph node，sln）活检作为一项划时代意义的技术，自问世以来，已引起全球各大医疗研究机构的广泛关注。英国的almanac试验及美国的nsabp-b32试验均是针对该技术的国际化多中心性研究。这一技术在澳大利亚同样引起了广泛的重视。以下对此做一详细介绍。
1 临床研究及应用概况
澳大利亚皇家外科协会组织发起了一项国家级研究课题：snac计划，即早期乳腺癌前哨淋巴结活检与常规腋窝淋巴结清扫的研究（sentinel lymph node biopsy versus axillary clearance，简称：snac）。研究方案于1999年在澳大利亚皇家外科协会年会上讨论通过。试验组由涵盖全澳各地及少数新西兰地区的36个医疗单位的32名外科医生组成。试验的主要目的是研究前哨淋巴结活检替代常规腋窝淋巴结清扫对乳腺癌患者腋窝复发及远期生存的影响。主要入组标准为≤3cm的乳腺原发浸润癌。该计划于2001年5月正式入组实施。原定用5年时间完成1 100例入组任务，但病人的参与热情很高，截止到2004年12月就已入组1 060例，不到4年就完成了入组计划。据公开发表的文献，其最初的150例结果显示[1]，前哨淋巴结活检的灵敏度为95%，假阴性率为5%，能准确提供腋窝淋巴结状况的信息。该计划现已进入随访分析阶段。
尽管snac计划的入组工作已告结束，但前哨淋巴结活检技术并没有被就此搁置下来。相反，被越来越广泛地扩展到非计划参与单位。皇家外科协会也积极组织人员进行技术培训。虽然该技术尚未被纳入澳大利亚乳腺癌国家诊治规范，但近2年来，全澳各主流医院均在征得病人知情同意的情况下，将该技术作为一种准标准化治疗手段广泛地在临床推广应用。其原因是多方面的：首先，随着大规模乳房健康普查及防癌健康教育在该国的深入进行，乳腺癌的早期确诊率已越来越高，这些为数众多的早期患者对术后生活质量的需求成为这一技术应用的原始推动力；其次是前哨淋巴结活检技术已在全球范围内得到越来越多的初步临床试验证据的支持以及snac计划的顺利实施并得到初步正面结果；另外，良好的多学科技术支持及仪器设备保障也是促使这一技术推广应用的基础。据未公开发表的资料统计，自2000年以来到发稿时为止，在新南威尔士州strathfield乳腺中心，共行乳腺癌前哨淋巴结活检1 472例，其中有290例活检阴性者未行腋窝淋巴结清扫术，随访至今，没有1例出现腋窝淋巴结复发。
2 技术特点及分析
2.1 前哨淋巴结的示踪定位
前哨淋巴结定位主要有三种方法：淋巴闪烁扫描，同位素示踪探测和染料标记。在澳大利亚，通常是三种方法并用。手术前一天于原发灶周围注射tc-99m锑化硫胶（antimony sulphide colloid）20mbq~40mbq，行淋巴闪烁扫描(lymphoscintigraphy)，确定前哨淋巴结的分布及其大致部位。由于这种胶体物经过滤后分子量较小（<20nm），在淋巴管中的迁移速度较块，大多数患者能在15min左右显示前哨淋巴结，使得这项检查变得相对简便。第二天手术时采用γ探测仪(gamma probe)和染料（patent blue v dye）双重确认前哨淋巴结。这样做虽然成本较高，但对于提高前哨淋巴结探测的成功率是有意义的。尤其是当前哨淋巴结位于腋窝外时，淋巴闪烁扫描及同位素探测显得必不可少。在一组有154例的报道中，48例在淋巴闪烁扫描图上显示伴有或仅有腋窝外前哨淋巴结，其中33例成功施行腋窝外前哨淋巴结切除，并发现有4例阳性，且其中3例是仅有的阳性淋巴结[2]。与此同时，染料在前哨淋巴结的探测中也扮演着不可缺少的角色。虽然采用染料识别前哨淋巴结，其准确率不如同位素高。但是在某些特殊情况下，例如当同位素注射对探测部位造成较强背景噪音干扰时，同位素探测可能会失效。这时，用染料确认就显得十分必要。
2.2 腋窝外前哨淋巴结活检
腋窝外前哨淋巴结主要位于内乳区和锁骨上。一般都是通过淋巴闪烁扫描发现的。大多同时伴有腋窝前哨淋巴结，少数为仅有的前哨淋巴结。由于这些“异位”前哨淋巴结阳性常常预示着预后不良，澳大利亚的外科医生们常常给以足够的重视。他们大多会在同位素γ探测仪的引导下进行活检。对于内乳区前哨淋巴结，一般经肋间肌行前哨淋巴结摘除，但这种活检的操作视野较差，有时难以如愿，如非常必要，他们会切除一段长约2cm~3cm的肋软骨，从而顺利完成活检。
2.3 前哨淋巴结的组织病理学检查及相关问题
对于前哨淋巴结的术中病理确诊，他们普遍采用细胞学印片（imprint cytology）或冰冻切片（frozen section）技术。细胞学印片技术操作简单：将淋巴结切成厚1mm~2mm的多个薄片，再用干载玻片黏合各切面的脱落细胞，经干燥、固定、快染后即可观察其上的细胞形态。由于它检查一个淋巴结的多个切面，故有人认为这有利于减少假阴性，优于冰冻切片。一般认为，这些方法大约能使前哨淋巴结转移中的54%~57%在术中得到确诊。soni等报道的一组病例较这个数字略高，但最终仍有22.4%的患者在术后常规病理检查中被确诊为阳性而需返回做淋巴清扫术[2]。在另一组报道分析中，前哨淋巴结冰冻切片的假阴性率与原发灶大小相关，当原发灶<11mm时，假阴性率<6%；而当原发灶>21mm时，假阴性率则高达32%[3]。假阴性主要发生于前哨淋巴结微小转移患者。另外，由于他们在术后普遍采用免疫组化技术对前哨淋巴结可疑微转移者进一步确认，提高了检测的灵敏度，这也是导致假阴性率增高的一个重要原因。但用免疫组化检测前哨淋巴结微转移是否有实际意义，目前还是一个有争议的问题。
2.4 新问题
研究显示[4~6]，前哨淋巴结的阳性率大约为31%~48%，但其中的35%~54%仅为微转移，这其中又有60%~80%的患者仅限于前哨淋巴结阳性。对于这些微转移患者是否行腋窝清扫术是他们在前哨淋巴结技术实施过程中遇到的争论最多的问题。澳大利亚的一些大医院已着手于这一问题的课题研究。
3 展 望
乳腺癌前哨淋巴结活检与常规腋窝淋巴结清扫的研究已在全球范围内全面展开，但其对患者的长期生存影响尚不明了。澳大利亚的snac计划作为全球多中心研究的一部分，将为该技术的最终定论做出切实贡献。同时，由于该技术的成功实施在很大程度上取决于外科、放射、病理等多学科的技术发展与合作，需要一段时间的经验积累。该国以snac计划为锲机，在全国范围内开展该技术的研究与应用，为未来该技术的正式实施铺平了道路。
【参考文献】
[1] gill pg. sentinel lymph node biopsy versus axillary clearance in operable breast cancer: the racs snac trial, a multicenter randomized trial of the royal australian college of surgeons (racs) section of breast surgery, in collaboration with the national health and medical research council clinical trial center[j]. ann surg oncol, 2004, 11（3 suppl）:216s-221s.
[2] soni nk, spillane aj. experience of sentinel node biopsy alone in early breast cancer without future axillary dissection in patients with negative sentinel node[j]. anz j surg, 2005, 75（5）:292-299.
[3] bochner ma, kollias j, gill pg, et al. implication of intraoperative sentinel node imprint cytology for consent in the snac trial[j]. anz j surg, 2004, 74（3）:105-107.
[4] chua b, ung o, taylor r, et al. treatment implications of a positive sentinel lymph node biopsy for patents with early breast carcinoma[j]. cancer,2001,92（7）:1769-1774.
[5] molland jg, dias mm, gillett dj. sentinel node biopsy in breast cancer: results of 103 cases[j]. aust n z j surg, 2000, 70(2):98-102.
[6] veronesi u,paganelli g,viale g, et al. a randomized comparison of sentinel node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer[j].n engl j med,2003,349(6):546-553.
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