【摘要】 目的：探讨消化性溃疡穿孔治疗的方法与意义。方法：根据患者身体状况及发病情况，分别选择保守治疗、穿孔修补、胃大部切除三种方法。结果：1例经保守治疗无并发症治愈出院，1例并发十二指肠残端瘘，保守治疗痊愈。89例行穿孔修补术，治愈87例，其中1例术后2个月上消化道出血行胃大部切除术。结论：对于消化性溃疡并穿孔，应根据患者的发病情况及当时身体状况，选择保守治疗或不同手术方式治疗，可以降低手术风险，利于痊愈
【关键词】 消化性溃疡穿孔 穿孔修补术 胃大部切除术
资料与方法
2003年1月～2009年5月收治消化性溃疡穿孔患者119例，其中男99例，50岁以上52例，50岁以下47例，年龄16～83岁；女20例，50岁以上11例，50岁以下9例，年龄19～84岁。胃窦部溃疡穿孔11例，胃恶性肿瘤穿孔18例，其余十二指肠球部溃疡穿孔90例。治疗方法：1例年老体弱及并发多种慢性疾病，采用非手术保守治疗，给予持续胃减压，制酸抗溃疡治疗，使用广谱抗生素抗感染，静脉营养，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。89例包括穿孔时间长、腹腔污染严重、全身情况较差、不能耐受手术者及肿瘤转移扩散者或病程短、症状轻、无幽门梗阻及出血，穿孔较小，边缘水肿轻，瘢痕不多，均行穿孔修补术。1例修补术后再次出血，采用毕罗氏ⅱ式手术行胃大部切除胃空肠吻合术。29例有瘢痕形成，修补后容易发生梗阻者，长期上消化道溃疡史病者，有恶变但局限无转移者，均行胃大部切除毕罗氏ⅱ式结肠前胃空肠吻合术。
结果
本组119例，1例因穿孔时间长，年老合并糖尿病，心脏前壁梗死，经保守治疗无并发症出院。89例行穿孔修补术，治愈87例，其中1例术后2个月上消化道出血行胃大部切除术；1例术后20天上消化道出血、休克死亡。29例行胃大部切除毕罗氏ⅱ式结肠前胃空肠吻合术，其中28例无并发症痊愈出院；1例并发十二指肠残端瘘，保守治疗痊愈。
讨论
上消化道溃疡是常见多发病，胃十二指肠球部溃疡穿孔是其严重的并发症，发病急，临床表现严重，大部分患者穿孔时间均超过24小时，个别患者达2～4天，因此患者入院后应抓紧时间诊断，避免不必要的检查，以免延误治疗［1］。胃、十二指肠球部溃疡穿孔，首发症状为上腹部剑突下突发刀割样的剧痛，定位准确，因消化液自穿孔流入腹腔，化学性刺激及食物残渣形成弥漫性腹膜炎，患者不敢活动以避免增加腹痛。查体可见，患者重症痛苦容，出汗，呼吸变浅，脉搏加快，因腹部炎症刺激，腹肌强直呈板状腹，肠鸣音减弱或消失，叩诊肝浊音界消失。血常规检查示白细胞升高，核左移，但对于病程长、体质差、年龄大或合并其他疾病者，白细胞可正常或降低，但中性粒细胞及淋巴细胞增高。x线立位腹部透视约70%患者有膈下游离气体［2］，根据体征及透视可触诊。但有的患者未见膈下游离气体，我们在胃管内注入200ml空气，关闭胃管而行x线腹部透视，如有穿孔大多可有膈下游离气体，可诊断。也可行急诊胃镜检查，寻找穿孔处。因穿孔时间长，腹膜炎严重，腹腔有大量渗出及穿孔的流出液，腹部b超检查示肠胀气、肠间积液、盆腔积液，可于右下腹部行诊断性腹穿，较容易地抽出淡黄色混浊稀薄的液体，试验室检查穿刺液有大量的白细胞及脓细胞，因大多数患者病程长，术前应充分估计全身状况，查血常规、肝、肾功能、电解质、血糖出凝血时间，及传染病筛查；心电图，胸透。大多患者有不同程度的脱水，血压偏低。一般我们开放两条静脉通道，晶体、胶体按2:1比例补液以维持有效循环容量，同时使用广谱抗生素抗感染治疗。以手术治疗为主，本组患者1例，因穿孔时间较长、年老、合并有糖尿病，心脏前壁缺血，行保守治疗，持续胃肠减压，制酸，抑制胃酸分泌，抗感染，静脉高营养，维持水电解质平衡，症状逐渐好转，入院2周后痊愈出院。其余均手术治疗，其中89例行穿孔修补术。2例患者因术后发生上消道出血，1例因院前时间较长，出现休克，未能纠正，死亡；1例术后前2月出现上消道出血，及时就诊，再次手术，行胃大部切除毕罗氏ⅱ式胃空肠吻合术，术后痊愈出院。在修补缝合的患者中有胃肿瘤穿孔者，检查发现肿瘤有肝脏转移，及腹腔淋巴结转移，均行姑息性修补缝合术。29例患者行胃大部切除毕罗氏ⅱ式结肠前胃空肠吻合术，其中1例术后出现十二指肠残端瘘，术后第5天出现上腹部剧烈疼痛，伤口有胆汁样液体流出，给予放置引流管，充分引流，保守治疗，于术后32天痊愈出院。此病例后，我们在胃大部切除术中均十二指肠残端加强缝合，毕罗氏ⅱ式结肠前胃空肠吻合完毕后，于距输出端约30cm处经空肠肠管与输入端肠做一侧侧吻合口，以利十二脂肠消化液引流，减低十二指肠残端压力，避免残端瘘发生。2例胃肿瘤穿孔患者探查未发现腹腔转移，行胃周围淋巴结清扫及大网膜切除、胃大部切除术，术后病理报告证实为胃腺癌，术后恢复良好。对于入院时存在休克并存内科严重疾患、年龄大者，若穿孔时间＞24小时或＜6小时，死亡率增加3倍和2倍，对于单纯缝合或即行确定性手术，仍存争论，伴有三个危险因素，二者手术死亡率均为86.7%，由此可见，手术死亡率与手术方式无关［1］。术后胃十二指肠穿孔患者，均有不同程度体液丢失，维持水电解质平衡及有效血容量致关重要，术前及时监测血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力及肝、肾功能，及时纠正低蛋白血症，及时补充蛋白质，静脉营养，可降低组织水肿，以利愈合。腹腔感染者，使用广谱抗生素，足量、全程抗感染治疗。但避免长期使用，以防菌群失调。制酸、抑制消化液分泌，使用西米替丁或奥美拉唑静滴，患者一般术后3～5天肠功能恢复，即可进流食，少食多餐，10天左右伤口即可愈合出院。出院后应规律抗溃疡治疗，口服西米替丁或奥美拉唑，术后1个月，复查胃镜，检查修复状况。
【参考文献】
1 黄志强,金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2000:699-712.
2 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1394-1405.
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