【关键词】 乳腺癌;保乳术
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乳腺癌是一种全身性疾病，保乳手术(bcs)加术后放疗可以达到和改良根治术相同的远期疗效。欧美国家已经普及保乳手术，并成为治疗早期乳腺癌的常规方法[1]。现保乳术是指保留乳房改良根治术，又称作皮下乳腺大区段切除加腋窝淋巴结清扫术。是在保留胸肌的乳腺改良根治基础上进一步保留乳头及大部分患侧腺体，有利于保持患者乳房外形，提高患者的生活质量及自信心。其实早在1954年mustakallio就报道了肿瘤切除术后加放射治疗，对临床未扪及腋窝淋巴结的乳腺癌病例取得了较好的疗效，但直至20世纪80年代才逐渐被人们广泛接受。根据recht [2]的报道,保乳术后仍应行综合治疗。2004年以来，我院对35例患原发性乳腺癌的患者，在保留乳房时行乳癌改良根治术，均取得了较理想的效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择 手术适应证为：(1)患者自愿迫切要求，并能坚持后续放、化疗，能长期进行定期随访者。 (2)肿瘤单发，直径≤3cm，肿瘤与乳腺体积之比<1/6，且与胸肌及表皮无粘连，较远离乳头、乳晕的非中央区肿瘤。(3)乳头乳晕部无癌浸润征象，乳头无内陷，乳头无溢血、溢液，乳头乳晕部皮肤无水肿、溃疡等。(4)临床未见多中心病灶，同侧腋窝无明显肿大融合固定的淋巴结，术前检查无远处转移。(5)乳腺癌ⅲ期及其以下者，钼靶片上无广泛钙化点，肿瘤与乳头晕之间无异常相连阴影。(6)不伴有乳腺囊性增生症且无乳癌家族史。但上述原则及应具备的主、客观条件，尤其定期随访等要求不变， 以便及时发现复发并施行相应的补救措施。国外认为大而悬垂的乳房因不易均匀接受放射剂量故不宜施行本手术。本组35例，年龄20～55岁，中位年龄40岁。肿瘤位于乳房外侧28例，乳房内侧7例。
1.2 手术方法
1.2.1 肿瘤切除 保乳术目的就是减少肿瘤术后复发机会，同时达到乳房美容最佳效果。我们选择病例时切除范围为手术切缘距瘤缘2cm。如肿瘤较深则基底应至胸大肌表面，切除胸大肌筋膜，避免分离坏皮瓣。手术操作中彻底止血，无瘤操作很重要。术中创腔不置引流，由血清、纤维蛋白渗出物及血肿机化物填充残腔，一般半年后可完全吸收，以保持术后美容效果。
1.2.2 切口设计 一般应以尽量保持乳房手术形为原则，当原发肿瘤位于乳腺尾部时，可用单一切口完成肿瘤切除与腋窝淋巴结清扫。其他部位肿瘤需单独行腋窝切口。手术切口的选择应考虑肿瘤的位置与大小。肿瘤位于乳腺上方时，宜选择以乳头为核心的弧形切口或顺皮肤的横行切口;肿瘤位于乳腺下方时，尽量采用放射状切口，弧形切口将影响术后乳房的美容效果;乳房外侧半肿瘤可取乳晕外以肿瘤为中心的梭形切口直达腋窝，可产生较好的美容效果。腋窝切口可取腋窝皮肤皱褶处，行横切口或弧形切口，切口前端不能超越胸大肌外侧缘，后端抵背阔肌外侧缘。
1.2.3 腋窝淋巴结清扫 手术操作中要保护好胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管，术后放置橡皮引流管行腋窝负压引流。清扫范围外侧背阔肌，上至腋静脉，内侧达胸小肌深面，腋淋巴结数目个体差异较大，但平均要求在10个以上，这样才能反映腋淋巴结的状况。我院35例患者淋巴结个数6～25个，平均12个。
1.3 病理检查 应对切缘快速病理检查，以判断切缘是否有瘤细胞存在。做前哨淋巴结和腋窝淋巴结检测，前哨淋巴结是原发性肿瘤发生区域淋巴转移中一种特殊的淋巴结，是肿瘤淋巴转移所必经的首站淋巴结。若乳癌病人前哨淋巴结阴性者可放弃清扫腋窝淋巴结(即保腋窝手术)，缩小了手术范围，减少了手术创伤，提高了术后生活质量。35例中前哨淋巴结转移全部阳性;腋窝淋巴结转移阳性的11例;锁骨下淋巴结转移阳性的1例。肿瘤病理检测为：小叶癌19例;导管癌9例;腺癌7例。手术均为一期愈合。
1.4 保乳后的综合治疗
1.4.1 放射治疗 是防止保乳手术后局部复发的重要手段。放射治疗可以消灭亚临床癌灶。对根治性放射治疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区，对做腋清扫后淋巴结无转移的患者则只照射乳腺及胸壁，剂量为每5周50gy，保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否则会影响局部控制率和远期生存率。保乳术后常规需要接受放疗。
1.4.2 化疗和内分泌治疗 本组病例均用cmf或cf方案化疗6～8个周期。
2 结果
35例术后发生乳房、乳头表皮部分坏死1例。均在手术后1个月时皮肤痂下愈合，皮下积液2例均经抽液后治愈。术后病理分期，i期22例，ⅱ期13例。全部病例乳头基底部切缘及乳房基底部切缘病理均无癌浸润。术后复查：双侧乳房对称,外观基本正常,患者基本满意。
3 讨论
保留乳房的乳癌改良根治手术,是一种缩小性手术，是人们对乳癌认识观念转变的结果。乳腺癌早期诊断方法的改进，全身治疗日渐重视，以及患者对治疗方法的选择，乳腺癌外科从以解剖为基础追求手术彻底性的根治及扩大根治向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展。fisher 通过一系列实验研究提出了乳腺癌是一种全身性疾病的概念，进入保乳时代。1995年早期乳腺癌试验协作组报道了保乳手术加放疗和改良根治术两组疗效对比的meta分析结果：10年死亡率均为22.9%，10年局部复发率分别为5.9%和6.2%，两组差异无显著性[3]。欧美国家乳癌的保乳手术率达50%以上，日本近40%，而我国多中心前瞻性研究结果却表明，行保乳术病人仅占符合指征的19.5 %，占全部乳癌手术的9.0%[4]。从20世纪70年代以来，人们对乳腺癌生物学特性的认识逐步趋向统一。早期乳腺癌诊断比例不断增加，且出现发病的年轻化，其原因在于人们重视乳癌早期发现和钼靶x线乳房摄像普及和b超分辨率的提高使早期乳癌诊断率大大提高。随着社会发展，人们生活水平普遍提高，乳腺癌患者对术后生活质量的要求，特别是对术后形体完整和美容愿望的不断加强，以及放疗设备的改进、技术的改进、新化疗药物的面世和内分泌药物治疗，以及免疫生物治疗合理的参与治疗。以上诸多因素奠定了开展保乳手术的基础。保乳手术是一种特殊的乳腺改良根治术.它保留了乳头、乳晕及大部分的乳房腺体。使患者从外观上及心理上容易接受，同时清扫同侧腋窝淋巴结及脂肪组织，保障了手术的疗效。保乳术成为乳腺癌治疗中的一种重要方式。人们将手术逐步缩小，先是保留胸大小肌，后来是保留乳房。经过大量的病例对比，发现保留乳房治疗的病人，其肿瘤复发的比例并没有增加，同时却最大限度地避免了手术对人体的伤害。只要适应证选择得当，保乳手术可以起到与乳房切除手术同样的效果。
前哨淋巴结活检是20世纪90年代乳癌外科领域具有里程碑式的进展。有针对性的清扫高位淋巴结及用可靠的方法行前哨淋巴结活检是减少或避免上肢淋巴水肿的根本方法，对保乳术具有很好的指导作用。
对保乳病例，要掌握好保乳指征及禁忌证。保乳手术的规范操作及术中切缘阴性是减少术后复发的前提和保障。既往文献报道与乳腺癌浸润有关的因素有：肿瘤距乳头、乳晕的距离，肿瘤的大小，乳头有溢液、内陷等异常，组织学类型，病理期别，淋巴结转移度，年龄等。其中，肿瘤距乳晕乳头的距离及肿瘤的直径是最重要的2个因素，乳头、乳晕部浸润多发生在距乳头乳晕边缘距离2cm以内的患者，所以我们制定适应证将切缘边距≥2cm，并要求肿瘤直径≤3cm作为必要条件。保乳手术时多数学者主张切除肿瘤周围正常腺体0.5～2cm不等。笔者经验,术中切除肿瘤周围正常腺体2cm 为宜。保乳术病灶残留是局部复发的重要原因，也是影响预后的重要因素。所以保乳术应在保证切缘阴性的前提下,根据肿瘤的位置确定切除范围。瘤床区置金属标志物(如银夹)，以利术后局部放疗。一般术中在瘤床的上、下、内、外和基底部取组织进行切缘检查，环绕瘤床一周，如切缘为阴性，可保乳。切缘为阳性，行根治手术，切勿反复切除切缘。行保乳手术除了要求患者病期较早外，还要求手术医生有更加娴熟细致的外科操作技巧，有正规系统化的全身治疗作保障。大量的临床实践证明，对于早期乳腺癌，行根治手术与保乳手术加放疗，5年、10年术后复发率、病人生存率基本相似，没有统计学差别，但保乳手术能帮助病人重建自信，提高生活质量，更能为广大女性乳腺癌患者所接受。医生也应该更体谅患者的感受，根据病情帮助她们做出最恰当的选择。我们可以参考2008年版美国癌症综合网络(nccn)乳腺癌临床实践指南总结了bcs的禁忌证：(1)绝对禁忌证：既往做过乳腺或胸壁放疗;妊娠期间的放疗;钼靶检查显示弥漫性可疑或癌性微钙化灶;病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除即可获得切缘阴性且不致影响美观;阳性病理切缘。(2)相对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病(尤其是硬皮病和狼疮);肿瘤>5cm;灶性阳性切缘;已知存在brca 1/2突变的绝经前妇女;≤35岁的妇女。其中对于年龄≤35岁的妇女列为相对禁忌证，值得我们思考。
目前标准的保乳放疗是：6mv-x线dt 50gy，2gy/次，5次/周。肿瘤局部6mev-x线dt 10～16gy，2gy/次，5～8次。因此需要外科医生在手术同时常规在肿瘤区域放置银夹以定位。保乳放疗目前存在的问题主要有：(1)75%～83%患者肿瘤局限在一个象限，是否有必要行全乳放疗;(2)整个放疗疗程长达6～7周，从而影响辅助化疗的开始，在美国20%患者因放疗时间长而拒绝保乳。但乳癌根治术后约有75%以上的患者有乳房再造的愿望[5]，因此针对不同年龄、不同阶段、不同类型的乳腺癌，将手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌和新的生物靶向治疗等治疗手段有机结合，真正做到个体化治疗，是我们每一个普外医师应该熟练掌握的。
35例患者均符合我们制定的手术适应证。术后中位随访期3年以上，均无局部复发和远处转移。目前保乳手术在我国已开展，把手术的安全及生存率放第一位，同时必须尊重患者意愿，严格掌握适应证，牢记bcs的禁忌证，做到规范治疗，并遵循个体化原则是提高乳腺癌治疗成功的关键，达到病人满意的保证。
【参考文献】
1 陈国林，王风军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国实用外科杂志，2001，21(4)：228.
2 racht a，come se，gelman rs，et sequencing ofchemotherapy and radiation therapy after conesrvative surgery for patients with early-stage breast cancer.n engl j med，1996，334(9)：1356-1360.
3 clarke m，collins r，darby s，et s of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15一year survival：an overview of the randomised ，2005，366(9503)：2087-2106.
4 张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究.中华肿瘤杂志，2005，21(11)：680-684.
5 宁连胜.现代乳腺疾病治疗学.北京：人民卫生出版社，2007：1.
作者：梁荣新 作者单位：265612 山东蓬莱，蓬莱市第二人民医院
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