妇产科医师对膀胱过度活动症的认知

　　【摘要】目的调查中国妇产科医师对女性膀胱过度活动症（overactivebladder，OAB）的病因、临床表现、实验室检查及治疗的认知情况。方法于2017年8月至2018年2月通过医院内发放自行设计问卷，对全国23个城市1061例从事妇科临床工作的医生进行女性OAB相关认知的调查。结果共收回有效调查问卷1056（99.5%）份。87%（919/1056）的妇科医生清楚地知道多种妇科疾病常伴有尿急、尿频等OAB症状；41%（433/1056）不清楚女性OAB的发生与其特殊生理因素有关。在有OAB可能的患者就诊时，约51%（539/1056）妇科医生不完全清楚女性OAB患者的病史问诊信息；50%（528/1056）不完全清楚导致女性OAB症状的病因，并且40%（422/1056）不会对每一例可能出现OAB的患者进行症状问询。83%（876/1056）不会准确使用膀胱过度活动症状评分（overactivebladdersymptomscore,OABSS）判断患者OAB症状的严重程度。在OAB的诊断调查中，仅有13%（137/1056）的妇科医生完全清楚女性OAB患者的筛选性检查项目，7%（74/1056）完全清楚急迫性尿失禁与混合性尿失禁的区别，76%（803/1056）认为M受体拮抗剂是OAB的首选药物治疗方案。结论妇产科医师对有关女性OAB的主要症状表现、发病相关的特殊生理因素、常见病因、检查内容、鉴别诊断及治疗方案的认知不强，不能准确使用OABSS判断女性OAB患者的症状严重程度。

　　【关键词】膀胱过度活动症；妇科医生；调查问卷；认知

　　国际尿控协会2001年9月将膀胱过度活动症（overactivebladder,OAB）定义为一种以尿急症状为特征的症候群，合并或不合并急迫性尿失禁，常伴有尿频、夜尿，尿动力学表现为逼尿肌过度活动，或其他形式的尿道-膀胱功能障碍，实验室检查无明确感染证据和其他明显的病理改变。中国妇产科医师目前对OAB的认知存在明显不足，使得许多OAB患者在妇产科门诊失去诊断治疗的机会。本研究通过问卷调查，了解妇科医生在女性OAB诊疗中的认知现状，为提高中国妇产科医生对OAB的认知和规范治疗提供理论支持。

　　资料与方法

　　一、调查对象。于2017年8月至2018年2月由北京大学国际医院妇产科通过医院内发放问卷方式，在全国23个城市对从事妇科临床工作的妇产科医生共发放了自行设计的OAB调查问卷1061份，收回有效问卷1056份（99.5%）。二、问卷设计。问卷主要包括关于OAB的常见病因，主要症状（尿急、尿频、夜尿及急迫性尿失禁），发生OAB相关的特殊生理因素（绝经雌激素水平下降、产后、分娩），女性OAB症状的相关疾病（如子宫内膜异位症（内异症）、压力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脱垂（POP）、盆腔肿块、无张力阴道吊带术（TVT）后、子宫切除术后、放射性膀胱炎/放射性纤维化）。膀胱过度活动症状评分（overactivebladdersymptomscore,OABSS）使用、筛选性检查和选择性检查内容、与SUI及混合性尿失禁的鉴别诊断及药物治疗方案等方面问题。并由独立的第三方对所有原始数据进行统计分析。

　　结果

　　一、基于定义与病因的调查。87%（919/1056）的妇科医生清楚多种妇科疾病常合并OAB症状，90%（950/1056）认为自己了解OAB的主要表现，但仍有18%（190/1056）未能准确描述OAB症状；还有76%（803/1056）未能完全正确地判断OAB的各种症状。1.发病的特殊生理因素：41%（433/1056）的妇科医生不清楚女性OAB的发生与某些特殊生理因素有关，67%（708/1056）不完全清楚与女性OAB发病率高的特殊生理因素的种类。51%（539/1056）不完全清楚女性OAB患者的病史问诊需要的重点信息。2.病因：84%（887/1056）的妇科医生认为一些常见妇科疾病或盆腔手术后易出现OAB症状，57%（602/1056）自认为熟悉导致女性OAB症状的常见妇科疾病或手术，然而，进一步调查显示：50%（528/1056）并不完全清楚导致女性OAB症状的相关疾病。并且近40%（422/1056）不会对每一例可能出现OAB的女性患者进行症状问询。3.症状严重程度：96%（1014/1056）的妇科医生认为OAB症状对女性患者的影响较大。47%（496/1056）的妇科医生认为会使用OABSS评分表来衡量女性OAB症状严重程度，然而，调查显示：83%（876/1056）不会准确使用OABSS判断患者OAB症状的严重程度。39%（412/1056）不会对内异症患者伴发的OAB症状进行正确处理。二、诊断评估的调查。83%（876/1056）的妇科医生认为通过筛选性检查和选择性检查后才能确诊OAB，且有45%（475/1056）医生会采用常规的筛选性检查方法对OAB进行初步评估，但仅13%（137/1056）医生完全清楚女性OAB患者的筛选性检查项目，75%（792/1056）未能选择正确的选择性检查项目来诊断女性OAB。84%（887/1056）医生认为妇科疾病或手术后患者伴发的OAB症状与SUI症状不完全一样，54%（570/1056）能熟练地鉴别诊断急迫性尿失禁与混合性尿失禁症状，但仅7%（74/1056）完全清楚急迫性尿失禁与混合性尿失禁的区别。三、治疗认知的调查76%（803/1056）的妇科医生认为M受体拮抗剂是OAB的首选药物治疗方案，42%（444/1056）熟知不同M受体拮抗剂的适应证和禁忌证。82%（866/1056）医生选择使用索利那新治疗女性OAB，然而，仍有19%（201/1056）的妇科医生不知道索利那新是一种高选择性M3受体拮抗剂。

　　讨论

　　美国OAB患者超过3400万（17%），欧洲研究数据显示40岁以上人群中OAB总患病率为16.6%[1]，我国2014年发表的数据显示，41岁及以上人群OAB的患病率为11.3%[2]，其中女性OAB患病率略高于男性。OAB严重影响女性患者生活，2/3患者病程长达2年以上，在中国仅不到20％寻求医疗帮助，而80％未得到及时诊断、治疗。究其原因，患者方面：尴尬、习惯、忍耐、对治疗效果缺乏信心，且惧怕有创治疗方法和高额费用。医生方面：对OAB认知缺乏，诊断率低，所以广大妇产科医生应更多地关注OAB的病因和治疗。从本调查显示，87%的妇科医生清楚地知道多种妇科疾病常会伴有尿急、尿频等OAB症状，说明对OAB疾病的认知度是高的，但是76%的妇科医生却未能完全正确地判断OAB的各种症状，50%的妇科医生并不完全清楚导致女性OAB症状的相关疾病，并且近40%的妇科医生不会对每一例可能出现OAB的女性患者进行症状问询。育龄女性的OAB症状与SUI之间存在强相关性；11%~16%伴有SUI症状的女性存在逼尿肌过度活动[3]；OAB与POP之间亦存在强相关性，近70%的POP患者伴随尿急、尿频等OAB症状[4]；绝经亦是女性OAB症状发生的危险因素；患有内异症的女性，发生尿急、尿频等症状的概率是正常对照组的3倍（57.4%vs18.2%）[5]；TVT会增加绝经后妇女尿急、尿频等症状的发生率；抗压力性尿失禁手术后新发压力性尿失禁可高达27%。据此，基于定义与病因部分的调研结果，需要强化以下认知：女性OAB的主要症状表现，女性OAB发生相关的特殊生理因素，女性OAB的常见相关疾病。OAB是以临床表现为主的一种排他性、症状性的诊断。具有典型尿急（多伴有尿频，可伴/不伴尿失禁）的患者，在排除感染、结石、膀胱原位癌等病理状况后，可作出OAB的诊断。日本东京大学YukioHomma教授采用病患自我报告的问卷表形式，建立的一个综合症状评分表——OABSS，对OAB的症状进行量化，用于诊断及评价OAB的严重程度。OABSS量表简单，适合门诊患者的简单评估。本研究显示仅有13%的妇科医生完全清楚女性OAB患者的筛选性检查项目。SUI和OAB是妇产科最常见的下尿路症状，关于二者的鉴别诊断，仅有7%的妇科医生能够准确诊断，需要加强相关概念的培训，需要强化女性OAB患者的筛选性检查和选择性检查内容，使医生能准确鉴别诊断女性OAB症状与SUI及混合性尿失禁。OAB的治疗包括膀胱训练、盆底肌训练、生物反馈治疗及药物治疗[6-7]。研究表明，行为和药物联合的效果好于单一方案，联合方案的有效率可提高至85%[8]，为OAB一线治疗方案。抗胆碱能药物（M受体拮抗剂）被广泛用于治疗OAB。

　　本研究有42%的妇科医生熟知不同M受体拮抗剂的适应证和禁忌证。膀胱中的M3受体主导膀胱逼尿肌的收缩，是与OAB症状密切相关的受体亚型，高选择膀胱的M3选择受体拮抗剂，疗效更好，副作用更低[9]。本研究有19%的妇科医生不知道索利那新是一种高选膀胱的M3受体拮抗剂。OAB是一种慢性状态，应长期使用M受体拮抗剂治疗以改善患者的生活质量。在国外主要是由妇产科医生开抗胆碱能药物，且80%的M3受体拮抗剂是妇产科医生处方，而在国内M3受体拮抗剂80%是泌尿科医生处方，妇科医生处方的占有率仅1%。随着我国人口老龄化及人们对生活质量的不断追求，妇产科医师应该具备OAB相关诊疗知识，对妇科医生开展继续医学教育，最终达到推动女性OAB诊疗规范化、提高临床诊治水平的目标。

　　作者:郭文萍 杨欣 单位:1.北京大学国际医院妇产2.北京大学人民医院妇产科