摘要目的:初步建立精神分裂症患者的药物治疗管理(MTM)模式，观察对精神分裂症患者实施MTM的应用效果。方法:精神分裂症患者68例随机分为干预组和对照组各34例。干预组实施MTM，对照组自行按医嘱服药。比较两组患者入组治疗前和治疗第3、第5个月的简明精神病评定量表(BPRS)评分、服药依从性评分、药品不良反应(ADR)发生率、再入院率和患者满意度评分，分析MTM实施效果。结果:治疗后，干预组患者的服药依从性评分和满意度评分较治疗前有较大提升(P＜0．05)，ADR发生率则明显降低;且上述指标均优于对照组(P＜0．05)。干预组治疗后的BPRS评分较前有所降低(P＜0．05)，但与对照组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。结论:在精神分裂症治疗中，由药师主导的MTM模式在提高患者服药依从性，降低ADR发生率，提高患者满意度方面有着积极的临床意义。
关键词:药物治疗管理;精神分裂症;药师;疗效;服药依从性;药品不良反应
精神分裂症是一种严重的、慢性的使人衰弱的精神疾病，在世界范围内造成了巨大的社会经济负担［1］。2019年，全国性精神障碍流行病学调查结果显示，精神分裂症及其他精神病性障碍的患病率为0．61%［2］，并呈逐年增加趋势。精神分裂症目前尚无根治方法，抗精神病药物治疗仍是重要的治疗基础，是一个长期甚至是终身服药的过程。但由于多种原因，精神病患者对于长期坚持规律服药的认知较差，多达50%的精神分裂症患者未能按医嘱服药［3］，存在自行减药、停药，治疗效果差，复发率高等问题。深圳市龙岗区慢性病防治院(龙岗区精神卫生中心)是深圳市龙岗区卫生和计划生育局直属公共卫生机构，主要承担全区慢性非传染性疾病和慢性传染性疾病以及精神疾病的预防、控制、诊疗与管理等工作。至2019年底，在我院登记规律就诊的各类精神疾病患者约1000余人。日常诊疗过程中发现，部分患者存在相关药物知识缺乏、服药依从性差、治疗效果不好等问题，如何提高这部分患者合理用药意识及药物治疗效果，成为我院面临的难题。药物治疗管理(medicationtherapymanagement，MTM)是专业药师以患者为中心，对其提供用药教育、咨询指导等一系列服务，并培训患者进行自我用药管理，以提高疗效的服务模式［4］。在欧美等国家，MTM已经应用于多个临床专业，并证明了对药物依从性、临床结果和安全性有积极作用［5］。专业药师能够为慢性精神障碍患者提供长期药物治疗管理［6］。国内医院相继推出MTM门诊，涉及高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病症、风湿性关节炎等多种慢性病，但对精神分裂症患者应用MTM，目前缺乏相关的研究报道。本文报道深圳市龙岗区慢性病防治院(以下简称“我院”)对精神分裂症患者提供MTM服务，分析MTM对精神分裂症患者临床治疗效果、服药依从性、药品不良反应(ADR)发生率、再入院率及患者满意度的影响，探讨对精神分裂症患者开展MTM模式的价值及意义。
1资料与方法
1．1对象与分组选取2019年9月～2020年5月在我院精神科就诊的精神分裂症患者。入选标准:经精神科医生诊断符合国际疾病分类第10版(ICD-10)的精神分裂症诊断标准［7］，汉族，年龄18～65岁，患者或监护人能进行有效沟通。排除标准:妊娠、哺乳期妇女或计划妊娠者，器质性精神疾病、药物滥用或酒精依赖患者、无意愿接受MTM服务者、精神分裂症急性期等。本研究通过我院伦理委员会审查，入组患者均签署书面知情同意书。由精神科社工根据事先制定的随机数表，按患者抽取的入组序号分入干预组或对照组。入组后，医生首先对患者进行简明精神病评定量表(briefpsychiatricratingscale，BPRS)评分［8］，药师建立患者诊疗记录。对照组患者按照医嘱自行服药，定期回院复诊并收集其相关资料;干预组患者接受MTM服务。1．2MTM工作模式的建立以我院已取得深圳市MTM药师培训班结业证书的药师为主要工作负责人，在精神科医生及社工的配合下，结合患者现状，建立MTM工作方案，为期5个月，工作流程如图1。根据患者的综合情况，与患者一起制定列表文件(MAP)，包括:①用药基础知识指导;②用药依从性教育;③ADR识别及自我应对方式;④健康生活方式的培养。最后与精神科社工确认患者的门诊复诊计划，登记下一次MTM时间。1．3评价指标1．3．1BPRS评分分别于入组治疗前和治疗(实施MTM)5个月后，由精神科医生评定两组患者的BPRS评分，统计量表总分值(18～126分)。总分越高，病情越重;治疗前后总分变化反映疗效好坏，差值越大，疗效越好。1．3．2服药依从性两组患者均于入组治疗前和治疗第3、第5个月进行Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)［9］评分，满分为8分，得分小于6分为依从性差，得分6～8分为依从性中等，得分8分为依从性好。1．3．3ADR发生率收集患者治疗期间发生的用药相关的不良事件，由药师根据国家药品不良反应关联性评价标准［10］评定其关联性，关联性评价结果为“可能”“很可能”“肯定”的视为ADR并进行统计，计算两组ADR发生率。1．3．4再入院率记录两组患者因精神分裂症加重入院的情况(排除因其他疾病及事故入院)，计算再入院率。1．3．5患者满意度两组患者分别于入组治疗前和治疗后第3、第5个月就诊后，填写满意度调查问卷，内容包括对药师的礼貌及专业素养、药师对药物副作用的讲解质量、药师解决用药问题的努力程度、药师承担药物治疗的责任、药师的整体服务、药师的热忱度、预约后的随访服务等工作的评分，评分标准:5分:非常满意，4分:很满意，3分:满意，2分:不满意，1分:非常不满意［11］。比较两组患者对药师工作的满意度。1．4统计学方法采用SPSS25．0软件进行统计处理。计量资料以x珋±s表示，比较采用独立样本t检验或配对样本t检验;计数资料以(n，%)表示，比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者基本情况本研究共纳入患者82例，其中有14例因2020年初疫情原因失访退出，最终纳入有效病例68例，干预组和对照组各34例。两组患者的年龄、性别、体质指数(BMI)、合并其他慢性病、服药种类、学历等基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。2．2两组不同时点BPRS评分变化比较入组治疗前，两组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗5个月后，两组BPRS评分较治疗前有所降低(P＜0．05);而两组间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。2．3两组患者不同时点服药依从性评分变化比较入组治疗前，两组患者的服药依从性评分均较差，且差异无统计学意义(P＞0．05);治疗后第3和第5个月时，干预组服药依从性评分较治疗前有所提高，且明显高于对照组(P＜0．05);对照组治疗前后服药依从性无明显变化(P＞0．05)。见表3。2．4两组患者不同时点ADR发生率比较治疗期间，两组患者发生的ADR主要累及内分泌系统(体质量增加、血糖、血脂升高)、中枢神经(嗜睡、头晕、失眠)、胃肠道(便秘、反胃、腹泻)及其他类。入组治疗前，干预组ADR发生率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗后第3和第5个月，干预组ADR发生率有明显下降，对照组则有明显上升。治疗第5个月时，两组ADR发生率比较差异有统计学意义(P＜0．05)。见表4。2．5两组再入院率比较干预组1例患者因抗拒服药而入院，其余两组患者均未有再入院者。2．6两组患者不同时点满意度评分变化比较入组治疗前，干预组患者的满意度评分高于对照组患者(P＜0．05)。治疗后，干预组患者的满意度评分逐渐提高，在治疗第5个月时高于治疗前(P＜0．05)，且各时点均高于对照组(P＜0．05);对照组患者治疗第5个月的满意度评分较治疗前有所下降(P＜0．05)。见表5。2．7MTM发现的药物治疗问题干预组对患者入组时用药分析(MTR)及后期随访时，发现的药物治疗问题主要集中在以下几方面:①服药依从性差:因遗忘而发生漏服药物12例;症状好转后自行停用某种药物1例，如某患者应服用奥氮平片和利培酮片，但病情稳定时自行停用利培酮片。对于此类患者，药师在制定MAP时重点进行服药依从性教育，必要时提供小药盒、按时服药表、设定闹钟提醒等帮助按时服药，后续随访MMAS-8评分反映取得较好成效。②药品剂型选择不适宜3例:如富马酸喹硫平缓释片(0．2g)患者用法为0．3gqd，需掰服而影响药效。除有1例患者坚持不换药外，另两例已与医生沟通更换为普通片剂。③过度用药或未及时用药4例:有的患者将暂时性用药长期服用，如将医嘱中必要时才服用的阿普唑仑片每晚都服用，导致白天精神困乏。药师在对患者进行用药教育后患者已能正确服用药品。未及时用药的患者已帮助患者转诊到相应的科室就诊，如血糖浓度远超上限而未服用降糖药者转诊至内分泌科。④药品服用错误2例:更换药品规格后用量服用错误，某些药品更换厂家后药盒药片改变使患者易混淆导致服用错误。此类患者，药师在发药时会重点进行用法用量讲解，并使用醒目的标签帮助患者正确服用药品。
3讨论
相关研究显示，在药师提供临床药学服务后，大多数(62%)精神病住院患者的BPRS评分至少有30%的改善，对预后有显著影响［12］。但本研究结果显示:在接受MTM后，干预组与对照组同期BPRS评分及再入院率均无明显差异，说明与对照组比，患者在药师干预后治疗效果并无明显改善，其原因可能是:①在我院门诊服药的大部分精神分裂症患者病情相对稳定，治疗方案调整较少，短期内患者治疗效果差异不明显。②精神分裂症的治疗是一个长期过程，5个月的MTM服务及随访时间相对较短。③由于新冠疫情影响，上半年本院门诊精神分裂症患者锐减，纳入的患者例数较少。因而，本研究尚不能体现MTM在改善精神分裂症患者治疗效果方面的优势。多篇文献研究［13～17］显示，门诊临床精神病学药师可通过实施药学服务，发现、解决和预防与药物有关的问题，增强精神病患者对服用药物的认知，提高服药依从性，降低ADR发生率，这与本研究结果相符。入组时间越长，药师干预对提高患者服药依从性及降低ADR发生率方面优势明显。大多数精神分裂症患者对疾病没有足够的认识，有时发生ADR也不知道甚至否认，错过最佳干预期，而ADR往往是影响患者服药依从性的主要原因［18］。药师提供的MTM服务，可在下面几方面为患者提供全面有效的MTM服务改善这类问题。①用药基础知识指导:如药物的疗效及识别，服药剂量、时间、注意事项，不良反应的自我识别及监护等。本研究中药学干预组入组时ADR例数明显高于对照组，在第3及第5个月ADR数量减少，因药师帮助患者及时识别ADR，并通过有效措施进行干预，降低其发生率。②用药依从性教育:对患者及家属普及坚持规律服药的重要性及不按时服药的严重后果;提供提醒帮助服药的小方法。③防范用药错误:如更换合适的药物剂型或规格;暂时性用药与长期用药区分;④培养健康生活方式:由于大部分抗精神病药对人体多系统会产生一定影响，从而导致患者出现嗜睡、体质量增加、血脂肝功异常等不良反应［19］。药师可根据患者情况，帮助其在饮食、睡眠、运动等生活方面进行调整，降低药物对身体的影响，提高生活质量。
作者：郑淑霞 郑财济 王承敏 廖雅萍 李贾航 单位：深圳市龙岗区慢性病防治院药剂科 深圳市康宁医院药学部 深圳市龙岗区慢性病防治院精防科
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