不明原因发热是临床常见的内科疑难病症，对部分患者短期内无法明确诊断，得不到有效诊疗，贻误病情，甚至死亡。作为临床工作者笔者就多年的临床经验，谈以下如何减少不明原因发热的误诊。
笔者曾遇到一位25岁的男性患者，因发热、腹痛5天，以肠系膜淋巴结炎收入内科，抗感染治疗无效，后出现腹部压痛、反跳痛，追问患者有十二指肠溃疡病史，诊断为十二指肠后壁穿孔，转外科剖腹探查，证实诊断正确。
魏锟等报告1例肾结核误诊为多囊肾长达14年之久。
1 为何会误诊
1．1 引起发热的病因很多，大致可区分为感染性与非感染性两大类［1～3］ 非感染性疾病，在不明原因发热患者的诊断中延期诊断、误诊率较高。笔者从临床工作中体会，对中青年患者，在排除感染性疾病后，应想到结缔组织病，血液病、内分泌疾病等非感染性疾病，特别对于青年女性，结缔组织病、内分泌病的发病率较高，应引起重视。
不明原因发热是结缔组织病常见症状，如系统性红斑狼斑、成人型still病、多发性肌炎，这些弥漫性结缔组织病的发热可轻可重，持续时间可长可短，可以是结缔组织的首发临床表现，也可能在病程中出现。对这类患者要详细询问病史，如由于无关节痛、肌肉疼痛、皮疹等结缔组织病常见的临床表现，体检时注意观察有无皮疹、皮下结节、关节红肿、淋巴结肿大、腹腔胸腔积液等体征，并进一步做免疫学指标的测定，如抗核抗体谱、补体含量的测定。系统性红斑狼疮（sle）是弥漫性结缔组织的原型［4］，是临床医生首先要掌握的一个免疫疾病。在甲状腺疾病中，甲状腺功能亢进现象常常以发热为首诊的主要症状。对反复感染、不明原因发热的患者，要想到是否患有糖尿病和肾上腺疾病。对老年女性出现月经紊乱，伴发热、出汗，应做卵巢功能的相关检查，考虑是否为更年期综合征。对于有关节红肿热痛、发热、白细胞增多、血沉增快的男性患者，要进一步寻找痛风性关节炎的实验室依据。
1．2 结核病和新发传染病的发生与不明原因的发热 感染是不明原因发热最常见最重要的原因，而结核病又是单一因素导致的感染性疾病中病死率最高的疾病，关于结核病发病情况的报告，感染性疾病占不明原因发热病因的52.7%，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多，占结核病的2/3。结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每天午后或傍晚开始低热，不用药物次晨体温可降到正常，可伴有乏力、盗汗、食欲不振、消瘦，部分患者可有间歇性高热，病情进展时可出现稽留热或弛张热。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常或稍偏高，血沉增快，结核菌素（ppd）试验呈强阳性。尤其是老年人，临床表现多种多样，很不典型；肺外结核特别是深部淋巴结结核、泌尿生殖系统结核、脊柱结核、肝结核、脾结核及血行播散性结核，临床表现复杂，应予重视。进入新世纪以来新发传染病不断出现，再次表明感染性疾病仍然是严重威胁人类健康的重要疾病，新出现和再出现的特发性感染性疾病层出不穷，如艾滋病、传染性非典型肺炎、人禽流感，随着人们饲养宠物的增多，人类文明化疾病也增多如：鹦鹉热、猫抓病。
1．3 重视恶性肿瘤与不明原因的发热 在长期不明原因发热病因构成比中，恶性肿瘤占7%～31%仅次于感染列第2位，且恶性肿瘤病死率高，向低龄化人群发展。恶性肿瘤患者引起的发热有两种情况，恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴感染所引起的发热。恶性肿瘤所引起的发热不超过38.9℃，有不明原因的发热的恶性肿瘤，目前已知有46种，常见的有淋巴瘤、肺癌、急性淋巴细胞白血病、肝癌等。对下列特征的患者提示恶性肿瘤的可能［5］：发热时间持续超过2周；体检、实验室及影像学检查无急性感染证据；大剂量抗生素治疗达足够疗程而无疗效；血清学检查无风湿性疾病的证据；使用非甾体类消炎止痛药如萘普生等，发热可完全消退，并可维持24～48h体温正常。还要进一步完善疾病的病理诊断。部分肿瘤在没有临床线索的条件下，通过核素扫描可获得诊断，进行骨髓穿刺或活检，这对于发现血液系统的恶性肿瘤和骨转移癌具有极高的临床价值。
2 如何有效避免误诊的发生
2．1 采集病史要系统全面 不明原因发热为临床常见的疾病，涉及人体各系统。详细询问病史，结合全面细致的体检，可能为诊断疾病提供一定线索，明确诊断。不明原因发热患者，可能一时难以详细地表达自己发病的全过程，这就要求临床医生耐心、亲切，启发患者整理思路，把发病的诱因、时间、发热程度及伴随症状，有条理地表达出来。分析哪些症状、体征是发热前出现的，哪些是发热后就诊、治疗过程中新发现的。若发热后出现临床症状及阳性体征，往往以内科疾病为主，而先有临床症状及相应系统的阳性体征，应考虑外科、妇科疾病［3］。对怀疑支气管肺曲菌病应询问是否咳出过痰栓。同时还应问清患者的个人史、职业史及家族史，并追问患者是否有全身疾病史，这样使我们的诊断思路更开阔，才不至于误诊及延长诊断。
2．2 必要的特殊检查 随着科学技术的进步，为我们快速准确地诊断长期发热提供了有利条件。结合病史和体征选择特别的检查项目，尽快地做病因诊断，赢得时间，减少误诊。如腹腔内占位性病变，在b超或ct扫描指导下，诊断性穿刺，可获得较高的阳性诊断率。镓67或碘131标记的自体白细胞扫描技术对于发现肿瘤的原发灶或转移灶具有重要的意义。对高度怀疑恶性肿瘤，进行全身pet-ct检查，可以及早诊断，减少误诊。
2．3 重视药物热的发生 药物性发热特征是在药物治疗过程中出现，多数伴有药物疹，或有肌肉关节痛等血清病样反应，虽有高热，但并不伴有明显毒血症症状，当停止用药后发热消失，同时排除其他导致发热的原因，药物热约占不明原因发热的3%，近几年来报道药物热的病例有所增多，与不合理联合使用药物有关，药物性发热最终是排他性诊断，考虑到药物热，应进行系统性的用药史询问，停药48～72h可以证实是药物热。同时也要考虑药物的代谢和清除障碍。对不明原因的发热要停用不必要的药物，一方面药物本身可能是发热的原因，另一面药物可能影响实验室检查结果或掩盖疾病的病程。
【参考文献】1 林兆谦. 发热疾病的诊断与病例分析，第2版，北京：人民卫生出版社，2005，6.
2 王思元.不明原因发热的鉴别诊断.沈阳:辽宁科学技术出版社,2002,6.
3 徐从高,宋强,王鲁群.发热原因待查.济南:山东科学技术出版社,2008,3.
4 陈文彬.诊断学,第6版.北京:人民卫生出版社,2007,4.
5 伍卫.内科疾病临床诊断与鉴别诊断.北京:科学技术文献出版社,2007,10.
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