摘要：20世纪90年代以来，伴随着我国经济的快速发展和社会的转型，贫富差距日益加剧，弱势群体问题也日渐凸显出来。由于农村弱势群体处于整个社会的弱势地位，重大疾病相关医疗费用的支出于该群体而言将是巨大的经济负担。农村医疗保障体系如何才能更好地保障广大农村弱势群体的医疗健康权益，防止因病致贫和因病返贫的出现？文章旨在通过对现行农村弱势群体的构成、类型、基本特征进行考察，分析农村弱势群体的医疗保障状况及影响因素，丰富和完善农村弱势群体医疗保障体系架构。
关键词：疾病风险；农村弱势群体；医疗保障
中图分类号：F840文献标识码：A文章编号：1008-4428（2016）11-154-03
一、引言
改革开放以来，党和国家高度关注民生事业，医疗保障体系不断得以完善。由于城乡二元体制的存在以及农村弱势群体在经济、文化等方面的弱势地位，在国家医疗保障体系日渐完善的今天，该群体仍无法及时有效地避免因病致贫、因病返贫，农村弱势群体的医疗保障相关问题逐渐暴露出来。本文从农村医疗保障体系的制度层面、医疗保障运行层面、农村弱势群体的疾病医疗保障等方面入手，分析农村弱势群体面对疾病风险的医疗保障体系，并提出具有针对性的意见和建议。
二、文献综述及相关理论基础
吴昭月（2013）在农村弱势群体医疗救助问题调查分析中指出，我国医疗救助制度存在局限性：卫生资源分配不合理，从而无法保障农村弱势群体医疗救助；现有医疗服务机构错位和服务对象缺失，使得农村弱势群体医疗救助苍白无力。何颖（2016）在我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索中提出，现有医疗保障体系存在医疗救助对象认定程序复杂、各项制度保障的范围重叠、制度分散且管理主体多、相关信息尚不能互通互联、相关政策宣传不到位等一系列问题。潘金台（2013）在我国农村医疗保障问题及对策的研究中指出，推进制度建设以建立农村医疗保障长效机制，提高统筹层次确保农村医疗保障公平发展，强调加大监督力度以确保农村医疗保障阳光运行等。从已有的国内外研究文献可看出，研究着重于现有医疗保障体系的某一方面的问题或整个现有医疗保障体系总体存在的问题，较少有农村医疗保障体系与农村弱势群体相结合的研究。本文从不同的切入角度，利用相关理论探讨疾病风向对农村弱势群体的影响、提出了农村医疗保障体系的多种完善方式，为疾病风险冲击下农村弱势群体农村弱势群体的医疗保障制度研究提供了许多建设性意见和建议。
三、农村弱势群体现状
在实地走访中发现，襄阳广大农村所存在的弱势群体大多有以下类型：
（一）低收入家庭
家庭成员众多，人均年收入水平低。这种类型的农村弱势群体生活地区相对偏远，且家庭人数大多在5人及以上，家庭收入大多依靠户主本人及配偶，一方面有高龄的父母需赡养，另还有两个甚至更多的尚未有经济能力的子女需养育，收入来源较为单一，以务农为主、务工为辅，且不具备享有政府相关福利补贴的条件，该群体约占受访人数的21.74%，鉴于襄阳市农村人口基数较大，该群体人数总体较多。
（二）低保户
这类群体家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，享受国家最低生活保障补助的家庭。主要是以下有：无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居（村）民；领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民；其他家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民（不包括五保对象）等。通过走访发现，低保户约占17.9%。
（三）病残户
此类人群因疾病、意外伤害等各种原因造成部分或完全丧失劳动能力，一方面失去了为家庭获取生产及生活资料的能力，另一方面加剧了家庭的经济负担，导致整个家庭生活水平低下、抗风险能力差，此类家庭占受访对象的15.66%。
（四）五保户
主要包括村民中符合下列条件的老年人、残疾人和未成年人。五保对象指农村中无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或虽有法定赡养扶养义务人，但无赡养扶养能力的老年人、残疾人和未成年人，由政府提供主要包括：保吃、保穿、保医、保住、保葬（孤儿为保教）等方面的保障，此类弱势群体约占受访对象的1.74%。
四、农村弱势群体医疗保障现状问题认知
（一）新农合执行过程中问题突出
新型农村合作医疗是国家惠及广大农户切身利益的一项保障政策，但在执行过程中仍有许多问题凸显出来。通过我们的走访调查统计，数据显示，59.13%的农户认为新农和保障水平较低，53.91%的农户认为新农合补偿覆盖范围有限，26.09%的受访对象认为定点机构数量和服务质量方面仍存在问题，另有23.48%的受访对象认为报销方式有待改善，18.26%的受访对象认为报销程序有待简化等等。从以上调查数据中我们可以得出以下结论：
1.新型农村合作医疗报销力度有限
新农合作为农村弱势群体应对大病风险的主要途径，一方面农村弱势群体反映在较低医疗费用承担方面基本发挥不到作用，甚至出现乡村医疗点不予报销的问题；另一方面，当面临大病，医疗费用过高时，即使可报销一定比例的医疗费用，该群体表示依然无法应对承担剩余的医疗费用，即在实际操作过程中出现了“轻两端，重中间”的状况，这使得农村弱势群体仍然避免不了致贫的结局。
2.新农合覆盖范围有限成为突出问题
就新农合覆盖病种方面，现行体系在慢性病、非常规疾病方面尚未充分涉及。在覆盖药品种类方面，部分药品对病患是很必要的，但由于相关政策，被排除在报销范畴以外。在覆盖群体方面，新农合对于外出务工人员而言发挥即时效用较差，对老年人及女性疾病患者而言，缺乏针对性的保障政策及措施。
3.定点就医点数量及服务质量有待提高
一方面农村弱势群体本身所处的自然环境相对较差，医疗基础设施缺乏，就近区域医疗水平低下、缺乏相应的管理；另一方面，新农合实行定点就医报销制度，对很多弱势群体而言，定点机构距离较远且费用较高，部分疾病弱势群体患者会倾向于拖延或选择就近小型医疗点就诊，从而导致了病情的恶化及未能及时发挥新农合的保障作用。关于服务质量，受访者反应部分定点医院存在就医费用门槛，而这部分费用是不计算入报销费用里的，此外医疗机构服务质量，尤其农村小型医疗点，服务质量较差。
4.报销方式及程序有待改善
新农合在我国农村实行已有一定年份，但在实现报销方式、报销程序的简化及强化其即时性仍有待提高。异地报销成为切实关系农村弱势群体基本利益的重要环节，现今农村新型合作医疗的报销低于限制成为制约其发挥作用的重要因子。
5.报销水平的上涨赶不上医疗费用的上涨
受访对象表示，近年来，新农合报销比率在一定程度上获得提升，但就病患而言，由于医疗费用，包括检查及医药费用的上涨，使得其医疗负担甚至高于前几年，这就无形加重了弱势群体的医疗负担。
（二）商业健康保险在医疗保障体系中作用甚微
数据显示，对商业医疗保险本身缺乏了解成为制约农村弱势群体购买商业健康保险的首要因素，因为相关信息的缺乏，该群体不愿也不敢购买该保险；其次，费用问题是又一主要制约因子，收入水平低下，可支配收入较低，农村弱势群体一般拒绝购买商业保险；再次，信任度不高是该群体另一拒绝购买商业保险的因素，商业保险公司众多，一方面该市场的规范性有所欠缺，另一方面农村弱势群体在文化水平及掌握信息水平方面处于弱势地位，他们无法筛选和鉴别，导致该群体一直对商业持怀疑态度。商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，在农村弱势群体的医疗保障方面并未发挥应有的作用。
（三）现行农村大病医疗保障体系相对单一
就襄阳本地而言，现行农村大病医疗保障体系由新型农村合作医疗和商业健康保险组成。近年来，国家医疗保障处于不断完善中，但诸如大病保险、医疗救助等并未发挥应有的医疗保障作用。一方面由于农村弱势群体本身在信息获取及社会资源掌握方面处于弱势地位，另一方面也是由于相关政策执行宣传不到位，使得部分医疗保障政策形同虚设。
五、加强医疗保障制度建设的建议
（一）规范并完善乡村医疗点、提升服务水平
乡村医疗点作为最贴近农村弱势群体的就医地点，在早发现、早预防、早期治疗各项疾病方面发挥着基础性作用，然而，现行乡村医疗点存在医疗点较少、医疗设施缺乏、医生整体专业素质相对较低等问题，政府应加强农村医疗网点的完善、注重农村医疗卫生事业基础设施投资、加强医疗网点的监管。此外，通过对乡村医师的培训以及支持引导专业医护在农村医疗点就业，提升乡村医生整体医疗技能水平。
（二）建立农村弱势群体疾病预防机制
疾病预防工作在降低大病发生率，提高大病治愈率方面发挥着不可忽视的作用。首先，政府应当鼓励、引导县市大型医院定期进行免费下乡体检活动，加强对常见大型疾病的检查与预防活动，早发现、早治疗。其次，卫生局应当加大在农村地区的常见疾病科普宣传活动，提升农村弱势群体的大病自我防御意识。
（三）推广并完善异地医疗报销
据调查，农村弱势群体的收入来源之一为务工，其中大部分为异地务工，而医疗保险的报销地域限制会使得该群体难以及时、有效地发挥现有的医疗保障制度的作用，有效推广并完善异地报销，简化异地报销程序，加强医疗信息平台建设，实现全国异地医疗信息互通等有助于充分增强农村弱势群体应对疾病风险的能力。
（四）实现公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品管理四位一体
公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理是充分发挥农村医疗保障作用不可或缺的环节，加大基本公共卫生服务各项投入、推进公立医院管理及监管体制改革、完善国家基本医药相关制度、建立四位一体的管理服务系统等显得尤为重要。
（五）鼓励、支持、引导商业健康保险发挥作用
政府应当加强商业健康保险公司的规范性，鼓励商业保险公司一方面深入农村宣传商业健康保险，另一方面推出更符合农村弱势群体的商业健康保险模式，争取做到政府投入一部分、农户投入一部分、社会募集一部分，为农村弱势群体提供大病商业健康保险，以降低农村弱势群体的重大疾病经济风险。
（六）做好宣传工作
总体而言，国家的医疗保障体系还是较为完善的，但在走访农户的过程中发现，农村弱势群体在未使用的情况下，对新型农村合作医疗的认识都有所欠缺，对其他保障制度更是缺乏基本了解。各地村委员会应当主动加强国家医疗保障体系及申报等相关信息的宣传工作，以做到农村弱势对现行医疗保障体系心中有数，从而充分发挥各项医疗保障制度的作用，增强该群体抗疾病风险的能力。
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作者：徐瑞瑞等
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