在美英等发达国家，医学生的院校教育与住院 医师规范化培训是紧密结合在一起的，已形成比较 成熟和完善的教育体系。在我国，1993年卫生部制 定了《临床住院医师规范化培训试行办法》，1995年 制定了《临床住院医师规范化培训大纲》，开始全面 实施住院医师规范化培训工作。而1997年，国务院 学位委员会办公室颁布《关于调整医学学位类型和 设置医学专业学位的几点意见》及《临床医学专业学 位试行办法》两个文件，开始试行临床医学专业学位 制度，以适应社会对高层次临床医师的需求[1]。这样， 临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培 训就成为医学本科生毕业后教育的两条途径，将二 者能否衔接的问题提上议事日程。
一、我国实行临床医学硕士研究生培养与住院 医师规范化培训并轨（以下简称“并轨”)的现状
2010年，上海市率先启动教育部批准实施的 “上海市临床医学硕士专业学位教育与住院医师规 范化培训结合”改革项目，2011年印发《上海市住院 医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接 改革实施办法》，为上海市各校实施并轨培养提供标 准。2010~2012年，复旦大学、上海交通大学、同济大 学和上海中医药大学等试点高校已经招录了三届共 计1112名临床医学硕士专业学位研究生（住院医 师），在专业学位研究生培养模式、课程体系、培养方 式和管理体制机制等方面，也逐步形成了一系列具 有创新性、实践性和示范性的成功经验'2012年开始，教育部和卫生部协同财政部经过 多轮讨论，于2013年正式发布全科医学硕士专业学 位研究生培养方案，明确了全科医学硕士专业学位 研究生教育和住院医师规范化培训的结合，为专业 学位研究生教育改革提供了可借鉴的模板。为在我 国全面推行以与住院医师规范化培训相结合为核心 的临床医学硕士研究生教育改革指明了方向。2013 年5月教育部、国家卫生和计划生育委员会联合发 文批准了第一批64所临床医学硕士专业学位研究 生培养模式改革试点高校，正式开展并轨工作，并逐 渐达成以下共识：
1.并轨工作有利于满足社会对高水平医师的需求医疗卫生是重大的民生问题，人们随着生活水 平的提高，对医疗提出了更高的要求，因此看病贵、 看病难，一直成为社会关注的焦点。目前，我国临床 医学执业医师队伍具有研究生学历的仅占7.5%，职 业素质亟待提高，并轨工作可以加快高层次临床医 学人才的成材，以不断满足社会的需要.
2.并轨工作有利于统一临床实践标准，节约医 疗培训资源临床医学硕士专业学位研究生教育和住院医师 规范化培训有着相似的培养内容和一致的培养目 标，二者均强调要有较强的临床医学实践能力，其中 临床医学专业学位硕士在学位授予时需达到《临床 住院医师规范化培训试行办法》中规定第一阶段培 训结束时要求的临床工作水平。既然有着共同的培 养目标，政策制定部门就有必要进行有效沟通与协 调，统一临床实践标准，节约人力、时间和医疗培训 资源，同时进一步完善医学生的教育体系。
3.并轨工作有利于医学教育与国际接轨西方发达国家早已建立了完善的医学院校教育 和住院医师规范化培训体系，我国要跟上国际医学 教育改革和发展的步伐，实现与国际接轨和互相认 证,借鉴国外先进经验，实行临床医学专业硕士教育 与住院医师规范化培训并轨，实现院校教育和毕业 后教育的有机结合，全面提高临床医师的临床技能 和专业素养。
二、临床医学硕士研究生培养与住院医师规范 化培训并轨面临的困难
1.多头管理，协调困难由于住院医师规范化培训和临床医学研究生教 育分属卫生部和教育部管理，两个部门的分支延伸 到医院和高校，即使在医院或高校内部的管理中，两 块功能也分属不同的部门，因此出台的制度和政策 常常衔接不够，导致临床医学硕士研究生教育与住 院医师规范化培训存在一定的矛盾，沟通协调比较 困难。比如在校研究生不能报考执业医师，住院医师 规范化培训总年限与硕士生学习总年限不一致等等。
2.生源背景的多样性为严格医师资格准入，加强医师队伍建设,2014 年国家卫生计生委、教育部、国家中医药管理局联合 出台《医师资格考试报名资格规定（2014版）》，明确 规定了报考相应类别的医师资格，应当具备与其相 一致的医学学历，2015年后入学的研究生学历不作 为报考各类别医师资格的学历依据。目前部分学校 在招生中对临床医学硕士的生源背景未作严格限 制，导致热门专业录取了不少医学相关专业甚至非 医学专业背景的跨专业考生。随着严格规范执业医 师考试资格，就可能出现跨专业录取的研究生毕业2014.6炙决袭 f后不能报考执业医师的问题，这也背离了这些研究 生最初想通过读研而实现从医的期望，势必会带来 尖锐的矛盾。
3.导师对并轨的支持度有待提升研究生教育实行导师制，通过导师对研究生的 指导和教育最终贯彻育人方针和政策。目前导师对 并轨存在一定的抵触情绪，直接影响专业学位研究 生的培养质量。主要原因是：①导师自身学术上的压 力，需要招收与导师一起做科研的研究生；②专业型 导师大部分来自原来的学术型导师，因而常会出现 对专业学位研究生教育认识不到位，以培养学术型 人才的方式培养专业学位研究生，要求研究生过多 地投入科研工作，干扰了专业学位研究生的临床训 练;③因专业学位研究生参加住院医师规范化培训 后，与导师接触较少，部分导师会产生听之任之、不 管不问的心理，指导研究生的积极性不高。
4.临床技能训练质量监控难度大并轨后的研究生根据住院医师规范化培训方案 轮转于各个科室，因而他的培养需要依靠导师在内 的各科所有带教医师和科主任齐心协力来完成。而 我国各省的住院医师规范化培训尚处于不断完善的 过程中，管理比较松散，虽然有出科考核、年度考核， 但常常会出现走过场的现象，构建合理有效的临床 技能训练质量监控体系是急需攻克的难题。
5.经费投入不足对于参加住院医师规范化培训的医生，省级卫 生厅会有相应的拨款，给予医院、带教医师和培训生 相对充足的经费，保障培训的顺利进行。而并轨的研 究生参加规范化培训时无此经费支持，仅靠各校自 筹经费，他们只享受在校研究生的待遇，因此与培训 生相比其待遇有明显的差距，导致他们心理有落差 并产生不公平感。与此同时，带教研究生的医师因未 能获得相应的补贴，亦影响其积极性和责任心。
三、临床医学硕士研究生培养与住院医师规范 化培训并轨的对策
2012年，温州医科大学在浙江省卫生厅和省教 育厅的大力支持下，率先开展临床医学硕士研究生 培养和住院医师规范化培训并轨工作，当年就有218 位2012级专业学位硕士研究生自愿签约进入该改革项目。2013年温州医科大学成为全国第一批临床 医学硕士专业学位研究生培养模式改革试点的64 所高校之一，又有275人进入该改革项目。学校积极 改革与探索，确保并轨工作顺利开展，取得了一定的 成效。
1.通过制度创新理顺管理机制在高校内部管理方面，研究生教育和住院医师 规范化培训分属研究生院和继续教育学院两个处级 部门管理。为理顺关系、分清职责，经过多次多形式 的沟通，学校制定了《温州医科大学硕士专业学位研 究生住院医师规范化培训管理办法》，明确了各部门 的分工：研究生院负责研究生的培养全过程，包括培 养计划制定、学位论文开题、中期考核、临床技能毕 业考核等环节；继续教育学院负责研究生在住院医 师规范化培训中的报名、出科考核、年度考核、合格 考核等环节。住院医师规范化培训期间的管理按照 《浙江省住院医师规范化培训实施办法（试行）》进 行，研究生在校期间培养管理按照学校研究生教育 相关规定进行。
在医院管理方面，各附属医院因研究生教育和 住院医师规范化培训工作分属研究生处和毕业后教 育处管理，为了配合改革，理顺管理机制，最后决定 将研究生处和毕业后教育处合署办公，合并为一个 科室，运转效果良好。
2.让导师成为并轨工作的践行者和支持者通过校、院两级导师培训会、招生复试培训会、住院医师规范化培训工作会议等多种途径，向导师 传达新政策，宣传国家实行并轨工作的背景，说明并 轨的研究生毕业后就业方面的优势及并轨能缩短高 层次临床医师培养进程的情况。绝大部分导师了解 了这些情况后逐渐表示理解和赞同。同时学校制定 招生计划分配方案时，兼顾每位导师的专业学位研究 生和学术型研究生合理配比，缓解导师的学术压力， 解除导师的后顾之忧，从而获得导师的大力支持。
3.推行临床医学硕士研究生的招生改革由于执业医师考试管理日益规范，日益明确和严格考生的学历资格。为适应这一形势，2012年起 学校严格规定临床医学专业研究生的报考资格，限 定为全日制临床医学本科毕业生方能报考。为更顺 畅地进行并轨衔接工作，2013年开始，临床医学、口 腔医学的专业学位研究生一律并轨，在招生复试录 取时与每一位拟录取的临床医学、口腔医学硕士专 业学位的研究生签订参加住院医师规范化培训的协 议书，确保研究生入学后直接进入住院医师规范化 培训。
4.通过修订培养方案和严格毕业考核确保并轨 研究生的培养质量为保障住院医师规范化培训的训练时间和培养 质量，修订并轨研究生的培养方案，在保持包括学位 论文开题、中期考核、临床技能毕业考核等必要培养 环节不变的同时，上课时间改为晚上和周末，临床技 能培养部分全面实行省卫生厅最新方案，住院医师 规范化培训时间明确为33个月，并以《浙江省住院 医师规范化培训管理实施细则（试行）》进行培训管 理，包括出科考核、年度考核、合格考核。
临床技能毕业考核是检验研究生是否达到培养 目标，是否具有较强的临床技能，是否达到高年资住 院医师水平的关键环节。为了加强临床毕业考核的 效果，避免碍面子和走形式问题的出现，2008年，学 校在全国率先实行临床技能毕业考核的二次考核制 度，即抽取第一次考核的后10%和任意抽取另外10% 形成二次考核名单，再由研究生院聘请校外专家进 行考核，二次考核不通过者延期半年毕业。通过这 种反向示例达到警告和督促研究生的作用，从而确 保了研究生培养质量，并得到同类院校的认可，在部 分院校推广[4]。
5.修订毕业和学位授予标准在达到原有毕业和学位授予标准的同时，还需 通过执业医师资格考试和住院医师规范化培训合格 考试，即并轨的研究生须按规定达到培养方案的各 项要求，且具有执业医师资格证书和住院医师规范 化培训合格证书，并通过学校组织的临床技能毕业 考核和学位论文答辩后，方授予其毕业证书和学位 证书。为了使研究生顺利毕业，2013年起学校允许 并轨研究生一年级时便报名参加执业医师资格考 试，这项措施在2014年得到了《医师资格考试报名 资格规定(2014版)》的认可。
6.优化进入住院医师规范化培训的研究生和带 教医师的待遇由于国家财政和省财政未对进入住院医师规范研究生培养化培训的研究生提供相对应的经费保障，并轨的研 究生只享受研究生的相关补助，不享受《浙江省住院 医师规范化培训管理实施细则》规定的各种待遇。为 提高并轨研究生的待遇,2012年起各医院设置了夜 班补贴、加班补贴、节日补贴等项目，以改善并轨研 究生的生活和保障其学习与工作积极性。为提高轮 转科室和带教医师的工作积极性和责任心,2014年 起将从分拨给学院的研究生教育经费中给予常教医 师适量的经费支持。
四、临床医学硕士研究生培养与住院医师规范 化培训并轨的思考
1.建议尽快开展住院医师规范化培训合格证全 国互认工作目前我国住院医师规范化培训工作均由各省负 责进行，各省之间未形成省际互认的机制。而研究生 来自全国各地，毕业后必然全国就业，因此住院医师 规范化培训合格证书是否全国通用是研究生极为关 心的问题，如果已参加过住院医师规范化培训的研 究生毕业后仍要进行重复培训，那就造成人力、物力 的巨大浪费，也失去了并轨的意义。
2.建议切实做好住院医师规范化培训合格考试 时间与研究生毕业时间的衔接浙江省住院医师规范化培训合格考试时间为6 月份，考试结果于8月左右公布，而研究生正常毕业 时间为6月份，为了减少研究生的顾虑，建议住院医 师规范化培训合格考试提前至5月底或6月初，成 绩争取于6月份公布，确保并轨研究生正常毕业，使 更多的考生坚定攻读临床医学专业学位，最终促进 专业学位研究生教育的发展。
3.建议住院医师规范化培训方案具有一定的弹性省卫生厅按二级学科设置住院医师规范化培训 方案，具有合理性和科学性，但对于内科学、外科学 等三级学科成熟的专业，如外科学（骨科）的方案中, 其33个月的临床轮转中在骨科的时间仅6个月，与 导师和研究生的期望差距比较大，二者对轮转方案 的认同感较差。建议对内科学、外科学等三级学科成 熟的专业的轮转方案中设置4个月左右的机动时 间，根据学科情况，可用于主学科的轮转，这会大大2014.6炙决袭 f增加导师和研究生的接受度和欢迎度，有利于并轨工作的顺利进行。
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